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完　成　日 　　　年　　　月　　　日 市街化区域 ・ 市街化調整区域 水源地名 芥見・日置江・北東部・北西部・柳津 北部・中部・南部・東部１・東部２ …

　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　　 上下水道事業部長　…

。 (ｱ) 施工年月日 (ｲ) 施主の氏名 (ｳ) 道路占用･掘削許可番号 (ｴ) 本管口径・管種 (ｵ) …

有者、給水戸数、布設年月、口径、布設位置、 既設建物との関連 12 受水槽方式の場合 構造、位置、点検口の位置、配管ルート 13 工事に関する…

号様式の１ 年 月 日 公共下水道の特別使用許可申請書 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 申請者 住…

号（第3条関係） 年　　月　　日 　 岐阜市公共下水道特別使用に係る土地の申告書 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　岐阜…

事日　　　　　　　　年　　　月　　　日 舗装本復旧日（予定日） 　　　　　年　　　月　　　日 緊急時の連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

3条関係） 年 月 日 特別使用に係る土地の申告書 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 岐阜市公共…

）申請書 年 月 日 （あて先） 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 …

４号 　　　　　年　　月　　日 (あて先) 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　 　 (建築主) 住所 　　 　 　申請者 氏名 　 …

様式第１号 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者　 住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請…

　電話 提出日 年　月　日 水道開栓日 年　月　日　 使用場所 岐阜市　 使用者 方書 　 ビル名 　 フリガナ 　 氏名 …

様式第4号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者　 住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　…

・変更届出書 　　年　　月　　日　 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 申請者　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 …

ム廃止届出書 　　年　　月　　日 (あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　申請者 　住　所 …

6条関係） 　　　年　　月　　日 雨水放流許可申請書 (あて先) 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　 申請者　住　所　 　氏　名　 …

関係） 誓約書 年　　月　　日 (あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　住　所 　　…

継届出書 　　　　年　　月　　日 (あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所 　　　　　…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　(あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所 　　　…

ーザー撤去届出書 年　　月　　日 　(あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所 　　　　…