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諾書 設置所在地　岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

ます。 建物の所在地 岐阜市 建築物概要 建築物 □新築　　　　　□既設 建築階高 地上　　　階 地下　　　階 給水階高 地上　…

ます。 建物の所在地 岐阜市 建築物概要 建築物 □新築　　　　　□既設 建築階高 地上　　　階、地下　　　階 給水階高 地上　　　階…

増圧式給水承諾書 所　在　地 岐阜市 建　物　名 階建 用　　　途 直結給水 □直結増圧式　　　　　　　　□直結直圧･増圧併用式 建物の 管理…

直圧式給水承諾書 所　在　地 岐阜市 建　物　名 階建 用　　　途 直結給水 □直結直圧式　　　　　　　　□直結直圧･受水槽併用式 建物の 管…

記 設置場所の所在地 岐阜市 使　　　用　　　者 建築物用途 □(1)　一般住宅 □(2)　集合住宅（ビル名　　　　　　　　　号室） 指　…

ます。 設置場所の所在地 （ビル名　　　　　　　　　　　　　号室） 直接投入型 ディスポーザー 名　　　　称 認証番号 メーカ…

　○○店 事業場の所在地　　　　所在地の住所 雨水放流面積　　　　　例：○○．○○㎡ 　　　　　　　　　　　　　　　　雨水放流する面積の計算は、縦×横は…

記 設置場所の所在地 岐阜市 使用者 建築物用途 (1)　一般住宅 (2)　集合住宅（ビル名　　　　　　号室） 直接投入型 ディスポーザ…

名称 事業場の所在地 岐阜市 雨水放流面積 ○○.○○㎡ 雨水放流面積図 様式第9号のとおり 雨水放流の理由

事 業 場 の 所 在 地 岐阜市○○町○丁目△△番□、△△番◇ 放 流 汚 水 の 種 類 し尿を含んだ排水、雑排水 一日の放流量及び時間 …

名称 事業場の所在地 放流汚水の種類 一日の放流量及び時間 ?／日、　　　　 時間 排水設備 特別使用の理由

事 業 場 の 所 在 地 岐阜市○○町○丁目〇番 雨 水 放 流 面 積 ○○.○○㎡ 雨 水 放 流 面 積 図 様式第9号のとおり 雨 水…

　　氏名 土地所在地 地積 　　　　（㎡） 備考 大字 字 地番 …

○○邸） 事業場の所在地　　　岐阜市○○○町○丁目○○番○ 放流汚水の種類　　　し尿を含んだ排水、雑排水 一日当たりの放流量 　単位給水量　　　25…

×××） 事業場の所在地　　　　申請地（登記簿の住所。複数筆の場合は全地番記入。） 放流汚水の種類　　　　例：し尿を含んだ排水、雑排水 １日の放流量及び時…

欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には 　名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。 …

中高層建物所在地 中高層建物名 階数 （集合住宅等のみ） ／（全体） 下記項目について確認を行い、左側のチェック欄にチェック…

記 設置場所の所在地 岐阜市 使 用 者 建 築 物 用 途 □ (1) 一般住宅 □ (2) 集合住宅（ビル名 号室） 直接…

土 地 所 在 地 地 積 （㎡） 備 考 大 字 字 地 番 地 積 合 計 （施行規程第５条） 様式第 6 号 年 …