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（例） 放流量計算書 事業場の名称　　　　一般住宅（○○○○邸） 事業場の所在地　　　岐阜市○○○町○丁目○○番○ 放流汚水の種類　　　し尿を含…

　　月　　日 雨水放流許可申請書 (あて先) 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　 申請者　住　所　 　氏　名　 （法人名） （電話番…

○○日 雨 水 放 流 許 可 申 請 書 (あて先) 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 上下水道事業部長 様 申請者 住 所 …

雨水放流許可申請書の作成方法 １　雨水放流許可申請書（様式第8号） 申請者　　　　　　　　申請者の住所、会社名、氏名、電話番号を記入 事業場の名称　　　　…

第6条関係) 雨水放流面積図 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 …

6KB） 放流量計算書（例） （Word 15.1KB） 委任状（例） （Word 17.5KB） 特別使用許可申請書の作成方法 …

番□、△△番◇ 放 流 汚 水 の 種 類 し尿を含んだ排水、雑排水 一日の放流量及び時間 ○○㎥／日 排 水 設 備 別紙のとおり 特 …

は全地番記入。） 放流汚水の種類　　　　例：し尿を含んだ排水、雑排水 １日の放流量及び時間　例：○．○　m3/日…放流量計算書より 　　　　　　　　　　　…

第２２条 （雨水放流の許可） 第４章 排水設備工事の施工 第２３条 （基本事項） 1. 変更協議 76 2. 注意事項 7…

直接公共下水道に放流するものをいう。 (2) 申請者 岐阜市下水道条例（昭和36年岐阜市条例第35号。以下「条例」という。）第12 条第1項の規定により…

給水用具からそれぞれ放流し、水道メータ経由の確認及び給水用具の吐水量、動作状態などについて確認すること。 耐　 　 圧 　…

電話番号） 　雨水放流許可申請に関し必要な手続については、下記の者を代理人と定め、一切の権限を委任します。 　（代理人） 住所 氏名　　　　　　　　…

業場の所在地 放流汚水の種類 一日の放流量及び時間 ?／日、　　　　 時間 排水設備 特別使用の理由

の 所 在 地 放 流 汚 水 の 種 類 一 日 の 放 流 量 ｍ3／日、 排 水 設 備 特 別 使 用 の 理 由 委 任 状 年 …

　 　 雨水放流の有無 有、無 ディスポーザー設置有無 有（　　　　台・排水処理装置［有・無］）、無 　 水源地 …

井戸水下水放流有無の確認 雨水放流の有無の確認 ※ 雨水放流有りの場合は、「雨水放流許可申請書」が必要（許可後に申請） ｆ…