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3条関係） 年 月 日 特別使用に係る土地の申告書 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 岐阜市公共…

事日　　　　　　　　年　　　月　　　日 舗装本復旧日（予定日） 　　　　　年　　　月　　　日 緊急時の連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

完　成　日 　　　年　　　月　　　日 (　　　　　　　)※ (下流MHからの距離) W:官民境界からの距離　／　H：本管の土被り Ｈ＝Ｈ＝ Ｗ＝Ｗ＝ …

号（第3条関係） 年　　月　　日 　 岐阜市公共下水道特別使用に係る土地の申告書 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　岐阜…

号様式の１ 年 月 日 公共下水道の特別使用許可申請書 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 申請者 住…

、工事内容、工事完了年月日が記載されている（※工事完了年月日は、本舗装復旧が完了した日） 　　□他業者によって復旧および復旧写真提出が行われている場合は備考欄…

様式第１号 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者　 住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請…

令和　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　　 上下水道事業部長　…

届出人 　　　　年　　月　　日 下記のとおり選定したので、届け出ます。 住所　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　 　 使用場所 　…

委任状 年 月 日 住所 氏名　　　　　　　　　　　　　　　 印 　　　　　　　　　　　　　　（電話番号） 　雨水放流許可申請に関し…

6条関係） 　　　年　　月　　日 雨水放流許可申請書 (あて先) 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　 申請者　住　所　 　氏　名　 …

４号 　　　　　年　　月　　日 (あて先) 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　 　 (建築主) 住所 　　 　 　申請者 氏名 　 …

３号 　　　　　年　　月　　日 (あて先) 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　 　 (建築主) 住所 　　 　 　申請者 氏名 　 印…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 (建築主)　住所 申請者　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　 電話　（　　　　…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 (建築主)　住所 申請者　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　 電話　（　　　　…

様式第4号 年　　月　　日 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者　 住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　…

　電話 提出日 年　月　日 水道開栓日 年　月　日　 使用場所 岐阜市　 使用者 方書 　 ビル名 　 フリガナ 　 氏名 …

委託契約確約書 　年　　月　　日 (あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者 住　所 　…

・変更届出書 　　年　　月　　日　 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 申請者　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 …

ム廃止届出書 　　年　　月　　日 (あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　申請者 　住　所 …