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年月日 　　　年　　月　　日 …

工事名 　　　年　　月　　日年月日 　岐阜市 第　　号 受注者 会議・電話 回答（その他）処理（案） 出席者 （　／　）　　　　 　　施工打ち…

氏名 許 可 年 月 日 年 月 日 電話番号（ ） － 経営規模等評価結果通知書 審査基準日 年 月 日 総合…

○町○○番地 ※受理年月日 年 月 日 特 定 施 設 の 種 類 71自動式車両洗浄施設 ※施 設 番 号 △ 特 定 施 設 の …

名 生年月日 　　 年 月 日 ４，５００万円以上 ４，５００万円未満 …

します。 申　請　年　月　日 　　　年　　　月　　　日　　受付

着 工 予 定 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 （５）施 工 業 者 ディスポーザー： 排 …

円 工期 　　　年　月　日 　　　年　月　日 検査位置 検査内容 検査測定値及び結果表 測点 測定項目 設計値 実測値 差 規格値 判定 検査位置図 …

員数 　　　　年　　月　　日 　　　　年　　月　　日 　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで 金額 岐阜市水道事業及び下水道事…

工事名 契約年月日 　　　　年　　月　　日 工期 　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで 費目 工種 種別 細別 規格…

氏名 　　　　年　　月　　日 　　　　年　　月　　日 配　管　技　能　者　届 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 契 約 番 号 工 事 場 所…

岐阜市 契約年月日 　　　　年　　月　　日 完成期限 　　　　年　　月　　日 配管技能者名 　上記の者を選任…

受 理 年 月 日 年 月 日 特 定 施 設 の 種 類 ※ 施設番号 特 定 施 …

在地 ※受理年月日 　　年　　月　　日 特定施設 の種類 ※施設番号 特定施設 　の 設置場所 …

※受理年月日 年 月 日 特 定 施 設 の 種 類 ※施 設 番 号 特 定…

地 ※受理年月日 　　 年　　月　　日 特定施設の種類 ※施設番号 △特定施設の構造（特定施 設の使用の方法、汚水…

※受理年月日 年 月 日 特 定 施 設 の 種 類 ※施 設 番 号 △特…

※ 受 理 年 月 日 年 月 日 △汚水の処理の方法 別紙1のとおり ※ 審査結果 △下水の量及び水質 別紙2のとおり …

※ 受 理 年 月 日 年 月 日 △汚水の処理の方法 別紙1のとおり ※ 審査結果 △下水の量及び水質 別紙2のとおり …

　※ 受理年月日 　年　　月　　日 　※ 備　　　考 備考　 1　※印の欄には、…