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購入した空き家 所在地 売買契約締結日 年　　月　　日 居住開始日 ※1 年　　月　　日 子育て世帯 義務教育終了前の子の有無（申請…

）住　　所（住所又は所在地） 　　　　 　　　　　氏　　名（商号又は名称及び代表者名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　電話番号 …

その敷地等（※３）の所在地 （敷地の所在地番） 申請被相続人居住用家屋の建築年月日（※４） 年 月 日 家屋の取壊し、除却又は滅失の日（※…

その敷地等（※３）の所在地 （敷地の所在地番） 申請被相続人居住用家屋の建築年月日（※４） 年　 　　月　 　　日 被相続人の氏名及び住所 （住所）…

その敷地等（※３）の所在地（敷地の所在地番） 申請被相続人居住用家屋の建築年月日（※４） 年 月 日 被相続人の氏名及び住所 （住所）…

。 記 土地等の所在地 売買契約年月日 年　　　　月　　　　日　　 土地等の利用開始予定時期（見込み） 年　　　　月　　　　日頃　 利用の用途（…

す。 土地等の所在地 譲 渡 日 年　　　　月　　　　日　　 （注）申請者は、申請日、住所・電話番号・氏名及び上記太枠内を記入して譲…

記 土地等の所在地 売買契約年月日 年　　　　月　　　　日　　 譲渡前の利用の用途 □空き地　□空き家　□空き店舗 □その他（具体的…

記 土地等の所在地 売買契約年月日 年　　　　月　　　　日　　 土地等の利用開始予定時期（見込み） 年　　　　月　　　　日頃　 利用の用途（…

記 土地等の所在地 確認年月日 年　　　　月　　　　日　　 譲渡後の利用の用途 ※ 複数選択可 □住宅　□店舗　□事務所　□工場・作業場　 …

その敷地等（※３）の所在地 （敷地の所在地番） 申請被相続人居住用家屋の建築年月日（※４） 年　 　月 　 　日 被相続人の氏名及び住所 …

）住　　所（住所又は所在地） 　　　　 　　　　　氏　　名（商号又は名称及び代表者名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 私（当社）は…

）住　　所（住所又は所在地） 　　　　 　　　　　氏　　名（商号又は名称及び代表者名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　電話番号 …

）住　　所（住所又は所在地） 　　　　 　　　　　氏　　名（商号又は名称及び代表者名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　電話番号 …

その敷地等（※３）の所在地 （敷地の所在地番） 申請被相続人居住用家屋の建築年月日（※４） 年 月 日 家屋の取壊し、 除却又は滅失の日…

）住　　所（住所又は所在地） 　　　　 　　　　　氏　　名（商号又は名称及び代表者名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　電話番号 …

の概要】 空き家の所在地 改修工事の実施期間 　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで 補助対象事業の完了日 ※ 　　　年　　月　　日 改…

氏名 空き家の所在地 建築年月日※1 年　　　月　　　日 改修工事の実施期間（予定） 　交付決定の日後から　　　年　　　月　　　日まで 改修…

月　　日 空き家の所在地 取下げの理由