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手続き・サービス等の名称 特定疾病認定の申請手続き・サービス等の内容 特定疾病（人工透析が必要な慢性腎不全、先天性血液凝固因子障害及び後天性免疫不全症候群）…

手続き・サービス等の名称 療養費の支給（治療用補装具代）手続き・サービス等の内容 治療に使うコルセット（治療用補装具）代も、医師が治療上必要と認めたものにつ…

手続き・サービス等の名称 高額療養費の支給手続き・サービス等の内容 重い病気や大きな手術などで保険診療を受け、一部負担金の額が1か月の間に限度額を超えた場合…

手続き・サービス等の名称 限度額適用（標準負担額減額）認定証の申請手続き・サービス等の内容 重い病気や大きな手術などで医療費（保険診療分）が高額になる場合は…

手続き・サービス等の名称 療養費の支給（マイナ保険証等を持たずに治療を受けた）手続き・サービス等の内容 旅行中などで病気になったりして、やむを得ない理由でマ…

手続き・サービス等の名称 出産育児一時金手続き・サービス等の内容 被保険者が出産したとき、出産育児一時金が世帯主に支給されます。妊娠12週（85日）以降であ…

手続き・サービス等の名称 入院時の食事代「標準負担額減額認定証」の申請手続き・サービス等の内容 入院時の食事代は、診療、薬代などの費用とは別で定額自己負担と…

手続き・サービス等の名称 国民健康保険料の還付手続き・サービス等の内容 納付書で保険料を納付されている人 「還付金口座振込依頼書」を郵送します。 依頼書…

手続き・サービス等の名称 葬祭費の請求 手続き・サービス等の内容 国民健康保険の加入者が死亡したとき「葬祭費」として5万円支給します。（交通事故など第三者行…

手続き・サービス等の名称 療養費の支給（保険証等を持たずに治療を受けた）手続き・サービス等の内容 海外渡航中に病気やけがでやむを得ず現地の医療機関で受診した…

手続き・サービス等の名称 療養費の支給（勤めていた会社の保険証等を使った）手続き・サービス等の内容 国民健康保険加入後に誤って旧の保険証等を使用したとき、前…

手続き・サービス等の名称 「標準負担額減額認定証」交付者への“入院時の食事代”の返還手続き・サービス等の内容 やむを得ない理由で入院先へ「標準負担額減額認定…

手続き・サービス等の名称 被害届の提出（第三者行為による傷病届）手続き・サービス等の内容 交通事故や傷害事件など他人の行為（第三者）が原因でケガや病気になっ…

ふりがな／通称や漢字氏名のふりがな 氏名/通称（登録のある方）/併記漢字氏名（在留カード等に記載ある方） 再転入 生年月日 性別 続柄 得喪 個人…

ふりがな／通称や漢字氏名のふりがな 氏名/通称（登録のある方）/併記漢字氏名（在留カード等に記載ある方） 再転入 生年月日 性別 続柄 得喪 個人…

ふりがな／通称や漢字氏名のふりがな 氏名/通称（登録のある方）/併記漢字氏名（在留カード等に記載ある方） 再 転 入 生 年 月 日 性 …

ふりがな／通称や漢字氏名のふりがな 氏名/通称（登録のある方）/併記漢字氏名（在留カード等に記載ある方） 再 転 入 生 年 月 日 性 …

ふりがな／通称や漢字氏名のふりがな 氏名/通称（登録のある方）/併記漢字氏名（在留カード等に記載ある方） 再転入 生年月日 性別 続柄 得喪 個人…

ふりがな／通称や漢字氏名のふりがな 氏名/通称（登録のある方）/併記漢字氏名（在留カード等に記載ある方） 再 転 入 生 年 月 日 性 …

○○日 申請者 氏名 　岐阜　花子 電話 058-265-4141 住所 岐阜市司町４０番地１ 世帯主からみた関係 ? 世帯主本人　　□世帯…