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受診券整理番号 (職員記入) 問診票 …
死亡した者の 記号番号 個人番号 死亡年月日 年 月 日 世帯主の氏名 世帯主の個人番…
○○○○○○ 記号番号 個人番号 死亡年月日 ○○年○○月○○日 世帯主の氏名 岐阜 太郎 世…