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ご返却ください。 記号番号に変更がない転居で、世帯内に資格確認書と資格情報のお知らせの交付対象者が混在する場合は、資格確認書の交付対象者のみ、新しい資格確認書…

】 保険証に記載の記号番号(8桁) 国民健康保険料の納付書再発行オンライン申請フォーム（外部リンク） 手数料 無料注意事項／その他 お電話いただく…

収）について「公」のマークがついている納付書に限ります。コンビニエンスストア ローソン ファミリーマート セブン－イレブン ミニストップ デイリー…

番号又は 被保険者記号・番号 １２３４５６７８ 2 ふりがな （申請理由） 1．破損　2．汚損　3．紛失 4．その他（　　　　　　　　） 氏名 …

号又は 被保険者記号・番号 2 ふりがな （申請理由） 1．破損 2．汚損 3．紛失 4．その他（ ） 氏名 …

号又は 被保険者記号・番号 １２３４５６７８ 2 ふりがな （申請理由） 1．カード紛失 2．カード返納 3．介助 4．破損 5…

番号又は 被保険者記号・番号 １２３４５６７８ 2 ふりがな （申請理由） 1．カード紛失　2．カード返納　3．介助　　　　4．破損　 5．汚損　 …

号又は 被保険者記号・番号 2 ふりがな （申請理由） 1．カード紛失 2．カード返納 3．介助 4．破損 5．汚損 6．…

番号又は 被保険者記号・番号 2 ふりがな （申請理由） 1．カード紛失　2．カード返納　3．介助　　　　4．破損　 5．汚損　 6．紛失　　　　　　…

号又は 被保険者記号・番号 １２３４５６７８ 2 ふりがな （申請理由） 1．破損 2．汚損 3．紛失 4．その他（ ）…

健康保険被保険者証の記号番号を記載してください 氏名 生年月日 S 年 月 日 …

健康保険被保険者証の記号番号を記載してください S 年 月 日 1 ◆以下の項目について、該当する方どちらかに〇を付けてください（全８項目） ＜現病歴＞…

， ０ ０ ０ 記 号 番 号 ○○○○○○○○ 請 求 者 の 続 柄 死 亡 し た 者 の フ リ ガ ナ 死 亡 原 因 金融機関…

○○○○○○○○ 記号番号 個人番号 死亡年月日 　○○年○○月○○日 世帯主の氏名 　岐阜　太郎 …

死亡した者の 記号番号 個人番号 死亡年月日 　　　年　　　月　　　日 世帯主の氏名 世帯主の個…

て先） 岐阜市長 記 号 番 号 請 求 者 の 続 柄 死 亡 し た 者 の フ リ ガ ナ 死 亡 原 因 金融機関名 口 座 番 号…

・組合の保険証番号 記号 番号 基 礎 年 金 番 号 住 所 …

・組合の保険証番号 記号 番号 基礎年金番号 住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様方 …

電話番号 記号番号 （別紙） オンライン資格確認等システムによる特定健康診査情報の提供について 岐阜市は、オンライ…