西暦 ・ ・ 男・女 得・喪 退 退 扶 該 当 非該当 ・ ・ ・ …
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西暦 ・ ・ 男・女 得・喪 退 退 扶 該 当 非該当 ・ ・ ・ …
普通 男・女 昭 ・ 平 ・令・ 西暦 ・ ・ □交付 □書留 □普通 男 ・ 女 …
00○ 00○ 男 ・ 女 00昭 ・ 平 ・ 西暦 0013・ 8 ・ 14 岐阜 さくら 3 3 3 3 3 3 …
西暦 ・ ・ 男・女 主 得・喪 退 退 扶 該 当 非該当 岐阜 太郎 49・12・24 ・ ・ …
□M □F 性別 男 女 Date of First Diagnosis 初診日 Duration of Treatment days 診療日数 …
月日) 性別(男・女) 2.Name of Illness or Injury preferably with Number of Internat…