療養の内容 傷病原因 □一般疾病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年…
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2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
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2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （Word 46.4KB） word
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当する部位を〇で囲み病名をつける) ・Cavity(C)(虫歯) ・missing teeth(F)(欠歯) ・stomatitis(G)(口内炎)…
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （Word 42.1KB） word
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nic 担当医又は病院事務長の名前及び住所 Name 名前 : Last First Title 0姓 名 称号 0Address …
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
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２．Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classificati…
