気や大きな手術などで医療費（保険診療分）が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すると、1か月に1医療機関に支払う一部負担金が自己負…
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2024年9月9日
国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書（第5号様式） html
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2024年9月9日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式） html
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職後治療を受け、後日医療費を返還した 医師が治療上必要とみとめた治療用補装具（コルセット）代など 取扱窓口及び時間 国保・年金課（市庁舎2F） 西部…
2024年9月9日
国民健康保険療養費支給申請書他（第11号様式・その他海外療養費請求用書式） html
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がでやむを得ず現地の医療機関で受診した場合、帰国後申請することによって、支払った代金の一部が戻ります。取扱窓口及び時間 国保・年金課（市庁舎2F） 8時3…
2024年9月9日
国民健康保険出産育児一時金（第15号様式） html
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1. 50万円（産科医療保障制度に加入している医療機関で出産した場合） 2. 48万8千円（上記以外の出産及び妊娠週数22週未満の出産の場合） ※令和5年3…
2024年9月9日
国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式） html
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無料備考 他の医療保険に被保険者本人として1年以上加入し、資格喪失してから3か月以内に亡くなった場合で、その医療保険から支給される場合は、国民健康保険から…
2024年9月6日
国民健康保険被保険者異動届(第1号の2様式） html
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加入…職場の医療保険（健康保険、共済組合、船員保険など）に加入している人および長寿（後期高齢者）医療制度に加入している人以外は国民健康保険に加入しなけれ…
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式） （P pdf
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また、岐阜市が医療機関に認定証の記載内容の変更を連絡することに同意します。 記号番号 区 分 □ □ 区分Ⅱ □ 区分Ⅰ 宛名番号 …
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
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また、岐阜市が医療機関に認定証の記載内容の変更を連絡することに同意します。 記号番号 ○○○○○○○○ 区 分 □ □ 区分Ⅱ …
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式) （PDF 103.3K pdf
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さい。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 支払済額 円 …
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式)記載例 （PDF 111 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
さい。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 支払済額 円 …
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （PDF 119.2KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
さい。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の…
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式)記載例 （PDF 127.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
さい。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の…
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式)記載例 （PDF 150.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
医療機関名 所在地 医師名 費 用 額 給 付 割 合 …
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式) （PDF 135.7KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
医療機関名 所在地 医師名 費 用 額 給 付 割 合 …
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式) （PDF 117.3KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
月 日 保険医療機関名 所 在 地 医 師 名 印 更 生 医 …
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式)記載例 （PDF 126.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
月 日 保険医療機関名 所 在 地 医 師 名 印 更 生 医 …
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
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ださい。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一般疾病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)…
2023年9月4日
国民年金保険料学生納付特例申請書 （PDF 1.6MB） pdf
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の２点」など ※ 医療保険の被保険者証等（国民健康保険、健康保険、船員保険、後期高齢者医療、共済組合等）の写しを添付する場合は、被保険者証等に 記載さ…
2021年5月7日
移送を必要とする医師の意見書 （PDF 26.0KB） pdf
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保険医療機関の 所在地及び名称 保 険 医 氏 名 …
2021年8月9日
9．調査に関わる同意書 英語版 （PDF 156.4KB） pdf
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overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed including da…
