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受療証」を持参すれば医師の証明は必要ありません手数料 無料 手続きの根拠規定（条例等） 国民健康保険法施行規則第27条の13 申請書用紙サイズ A4担…

請等に必要なもの 医師の意見書、領収書、印鑑、振込口座のわかるもの、本人確認のできるもの（運転免許証等）、マイナンバー（個人番号）のわかるもの手数料 無料 …

医療費を返還した 医師が治療上必要とみとめた治療用補装具（コルセット）代など 取扱窓口及び時間 国保・年金課（市庁舎2F） 西部事務所 東部事務所…

成し、全てに受診した医師の証明が必要です。 添付書類が外国語で作成されている場合、日本語の翻訳文の添付が義務付けられています。邦訳には、翻訳者の住所・氏名を記…

郎 意 見 書（医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送…

機関等の名称・所在・医師名 入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 支払済額 円 減額が受けられなかった…

機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日…

機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因　　　□一般疾病 　　　　　　　□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年　　月　　日 療…

人 意 見 書（医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送…

機関等の名称・所在・医師名 入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 支払済額 円 減額が受けられなかった…

機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日…

もあります。） 医 師 又 は 岐 阜 市 福 祉 事 務 所 長 証 明 欄 疾 病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある…

もあります。） 医 師 又 は 岐 阜 市 福 祉 事 務 所 長 証 明 欄 疾 病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある…

ffice 歯科医師の氏名及び住所または歯科医院の名称及び所在地 Date 日付 Signature 署名 申請者の方へ　※印がついている項目に医…

ffice 歯科医師の氏名及び住所または歯科医院の名称及び所在地 Date 日付 Signature 署名 申請者の方へ ※印がついてい…

移送を必要とする医師の意見書 以上のとおり移送の必要を認めます。 平成 年 月 日 保険医療機関の …