成し、全てに受診した医師の証明が必要です。 添付書類が外国語で作成されている場合、日本語の翻訳文の添付が義務付けられています。邦訳には、翻訳者の住所・氏名を記…
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成し、全てに受診した医師の証明が必要です。 添付書類が外国語で作成されている場合、日本語の翻訳文の添付が義務付けられています。邦訳には、翻訳者の住所・氏名を記…
受療証」を持参すれば医師の証明は必要ありません手数料 無料 手続きの根拠規定(条例等) 国民健康保険法施行規則第27条の13 申請書用紙サイズ A4担…
請等に必要なもの 医師の意見書、領収書、印鑑、振込口座のわかるもの、本人確認のできるもの(運転免許証等)、マイナンバー(個人番号)のわかるもの手数料 無料 …
医療費を返還した 医師が治療上必要とみとめた治療用補装具(コルセット)代など 取扱窓口及び時間 国保・年金課(市庁舎2F) 西部事務所 東部事務所…
機関等の名称・所在・医師名 入院期間 年 月 日 ~ 年 月 日 支払済額 円 減額が受けられなかった…
機関等の名称・所在・医師名 入院期間 年 月 日 ~ 年 月 日 支払済額 円 減額が受けられなかった…
機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日…
機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日…
もあります。) 医 師 又 は 岐 阜 市 福 祉 事 務 所 長 証 明 欄 疾 病 名(該当疾病をチェック) □ 人工透析治療を行う必要のある…
郎 意 見 書(医師の意見) 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病(負傷)日 年 月 日 移送…
もあります。) 医 師 又 は 岐 阜 市 福 祉 事 務 所 長 証 明 欄 疾 病 名(該当疾病をチェック) □ 人工透析治療を行う必要のある…
人 意 見 書(医師の意見) 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病(負傷)日 年 月 日 移送…
機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一般疾病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療…
移送を必要とする医師の意見書 以上のとおり移送の必要を認めます。 平成 年 月 日 保険医療機関の …
ffice 歯科医師の氏名及び住所または歯科医院の名称及び所在地 Date 日付 Signature 署名 申請者の方へ ※印がついている項目に医…
ffice 歯科医師の氏名及び住所または歯科医院の名称及び所在地 Date 日付 Signature 署名 申請者の方へ ※印がついてい…