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2024年11月27日

国民健康保険資格情報通知書再通知申請書(第4号の2様式) (Word 24.7KB) word

申請日      年   月   日 申請者 氏名 電話     住所 世帯主からみた関係 世帯主本人  □世帯員  □代理人 世帯主 氏名…

2024年3月27日

国民健康保険特定疾病認定申請書(第11号の4号様式)記載例 (PDF 126.1KB) pdf

一郎 生年月日 昭和〇〇年〇〇月〇〇日生 続柄 子 下記欄に証明を受けてください。(書類添付で申請できる場合…

2024年3月27日

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式) (PDF 135.7KB) pdf

支給申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申請者 住 所 岐阜市 (世帯主)氏 名 …

2024年3月27日

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式)記載例 (PDF 150.1KB) pdf

岐阜 花子 生年月日 令和 〇 年 〇月 〇日生 続柄 子 移送に要した費用(領収書添付) 円 付添人の住所・氏名 振…

2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)記載例 (PDF 127.1KB) pdf

岐阜 花子 生年月日 平成 〇年○○月○○日生 続柄 子 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します(下…

2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (PDF 119.2KB) pdf

給申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申 請 者 (世帯主) 住 所 岐阜市 …

2024年3月27日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)記載例 (PDF 111 pdf

岐阜 花子 生年月日 平成 〇 年 〇月 〇日生 続柄 子 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ …

2023年3月31日

第三者行為による傷病届(第14号様式) (PDF 186.9KB) pdf

第14号様式 年 月 日年 月 日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日年 月 日 第 号 …

2023年3月31日

第三者行為による傷病届(第14号様式)記載例 (PDF 215.6KB) pdf

日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 ギフ ハナコ 岐阜 花子 登録番号 車台番号 年 〇 月 〇 日 ~ 年 〇 月 〇 日 第 号 …

2023年7月31日

国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式) (Excel 34.5KB) excel

記号番号 死亡年月日        年     月     日 世帯主の個人番号 死亡者氏名 死亡原因 第三者行…

2023年7月31日

国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式)記載例 (Excel 63.5KB) excel

記号番号 死亡年月日 令和 ○○年 ○○月 ○○日 世帯主の個人番号 ○○○○○○○○ 死亡者氏名 岐阜 花子 死亡…

2023年7月31日

出産育児一時金請求書(記載例) (Excel 57.0KB) excel

個人番号 出産年月日 令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 出産の種類 生産 ・ 死産 (満     週) 出産者の氏名  …

2023年7月31日

出産育児一時金請求書 (Excel 34.5KB) excel

個人番号 出産年月日        年     月     日 出産の種類 生産・死産 (満  週) 出産者の氏名 …

2023年7月31日

1.国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (Word 43.5KB) word

費支給申請書 年  月  日    (あて先)岐阜市長 申請者 (世帯主) 住 所  岐阜市              氏 名…

2023年9月4日

国民年金保険料学生納付特例申請書 (PDF 1.6MB) pdf

有効期限、学年、入学年月日の記載がある場合は裏面のコピー を含む)または在学証明書(原本) ・失業等の理由により申請を行う場合は、失業した事実が確認できる書…

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