平成 ② 生年月日 月 日 ③ 氏名 年 (フリガナ) ④ 電話番号 1 .自宅 2 .携帯電話 3 . 勤務先 4 . - …
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日 / 月 / 年 4.Duration of Treatment : days …
/ 初診日 日 / 月 / 年 004.Duration of Treatment : days 診療日数 日 5.Type of Tre…