本文へ

のコピー（裏面に有効期限、学年、入学年月日の記載がある場合は裏面のコピー を含む）または在学証明書（原本） ・失業等の理由により申請を行う場合は、失業した事…

月 日 発効期日 年 月 日 有効期限 年 月 日 受付番号 ※保険料に未納がある場合認定証が交付されないこと説明済。受…

月 日 発効期日 年 月 日 有効期限 年 月 日 受付番号 ※保険料に未納がある場合認定証が交付されないこと説明済。受…

※本同意書の有効期限は署名日から６ ヵ月間です。

（ 出生日期 Date of birth） 年 月 日 致： 岐阜市政府相关部门 本人（疗养接受人）＿＿＿＿＿＿＿及本人的户主＿＿＿＿＿＿＿＿…

st) Age (Date of Birth) Sex(Male・Female) 00000患者名　　　　　　　　　　 年齢（生年月日） 性…

Starting date of treatment Year Month Day ・ Insured（ Patient） （ Name of t…

ent 患者名 Date of Birth 生年月日 Sex　　　□M　□F 性別 男　　女 Date of First Diagnosis 初診…

st) Age (Date of Birth) Sex(Male・Female) 患者名 年齢（生年月…

e 電話 Date : Signature 日付 …

t 患者名 Date of Birth 生年月日 Sex □M □F 性別 男 女 Date of First Dia…

perinatal period 周産期に発生した病態 1601 Disorders related to pregnancy and fe…

e 電話 0 0Date : Signature 0日付 署名