名 生年月日 患 者 名 様式（第４条関係）
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2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
le) 00000患者名 年齢（生年月日） 性別（男・女） ２．Name of Illness or Injury pre…
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （Word 46.4KB） word
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it. この様式は患者の国民健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。 2．This form should be completed and…
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （PDF 201.8KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
Female) 患者名 年齢（生年月日） 性別（男・女） ２．Name of Illnes…
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （PDF 196.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
t. この様式は患者の国民健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。 2．This form should be completed an…
2021年8月9日
8．国民健康保険用国際疾病分類表 （PDF 231.6KB） pdf
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病変を伴うウィルス疾患 0105 Viral hepatitis ウィルス肝炎 0106 Other viral diseases…
2021年8月9日
9．調査に関わる同意書 中国語版 （PDF 217.7KB） pdf
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日 ・ 被保险者（患者） Insured（ Patient） （ 被保险者姓名 Name of the insured） …
2021年8月9日
9．調査に関わる同意書 日本語版 （PDF 222.2KB） pdf
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・ 被保険者（ 患者） （ 被保険者名） （ 住 所） …
