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2024年11月29日

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式) html

医療機関に支払う一部負担金が自己負担限度額までとなります。(詳細は高額療養費をご覧ください。) 高額療養費 申請には以下のすべてに該当することが必要です …

2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)記載例 (PDF 127.1KB) pdf

給者(負担区分 一部負担金) 決 定 点 数 公 費 費 用 額 給付割合 薬剤負担控除額 支 払 額 照 合 点 円 円 割 円 円 …

2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (PDF 119.2KB) pdf

給者(負担区分 一部負担金) 決 定 点 数 公 費 費 用 額 給付割合 薬剤負担控除額 支 払 額 照 合 点 円 円 割 円 円 …

2023年7月31日

1.国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (Word 43.5KB) word

給者(負担区分 一部負担金) 決定点数 公費 費用額 給付割合 薬剤負担控除額 支払額 照合 点 円 円 割 円 円   備考 氏名を…