定疾病療養費受療証を病院に提示することにより自己負担限度額が1か月1万円（人工透析が必要な上位所得世帯の70歳未満の方は2万円）の負担で済みます。 ※各医療機…
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2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
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岐阜○○病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してくだ…
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
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日 ○○○○ ○○病院 有 / 無 治療終了(見込) ○○○○ 住所 / 電話番号 〇○○－○○○○
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
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s paid to Hospital and/or Attending Physician : Form B 治療実費 様式Ｂ 10．Name and A…
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （PDF 201.8KB） pdf
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s paid to Hospital and/or Attending Physician : Form B 治療実費 …
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （PDF 118.0KB） pdf
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) Fee for hospital visit 入院管理料 (５) Hospitalizatio…
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （PDF 196.9KB） pdf
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名及び住所または歯科医院の名称及び所在地 Date 日付 Signature 署名 申請者の方へ ※印がついている項目に医師の記入がある場合…
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （Word 46.4KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
名及び住所または歯科医院の名称及び所在地 Date 日付 Signature 署名 申請者の方へ ※印がついている項目に医師の記入がある場合は必ず＜別…
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （Word 42.1KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
) Fee for hospital visit 入院管理料 0(５) Hospitalization 入院費 0(６) Consultatio…
