式 請求者と口座名義人が違う場合は、 上記のとおり請求します。 請求金額 死 亡 者 氏 名 世帯主の個人番号 死 亡 し た 者 の (あて先…
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式 請求者と口座名義人が違う場合は、 上記のとおり請求します。 請求金額 死 亡 者 氏 名 世帯主の個人番号 死 亡 し た 者 の (あて先…
座 番 号 下記名義人口座への振込を承諾します。 第16号様式 請求者と口座名義人が違う場合は、 上記のとおり請求します。 請求金額 死 亡 者…
フリガナ) 口座名義人 療 養 を 受 け た 内 容 (領収書、証明書等を添付してください。) 保険医療機関等の名称・所在・医師名 …
フ タロウ 口座名義人 岐阜 太郎 療 養 を 受 け た 内 容 (領収書、証明書等を添付してください。) 保険医療機関等の名称・所在・…
フリガナ) 口座名義人 療 養 を 受 け た 内 容 (領収書、証明書等を添付してください。) 保険医療機関等の名称・所在・医師名 …
フリガナ) 口座名義人 意 見 書(医師の意見) 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病(負傷)日 年 …
フ タロウ 口座名義人 岐阜 太郎 療 養 を 受 け た 内 容 (領収書、証明書等を添付してください。) 保険医療機関等の名称・…
フ タロウ 口座名義人 岐阜 太郎 意 見 書(医師の意見) 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病(負傷)日…