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納入通知書の表示例(医療給付費分) 所得割額 基準総所得金額(旧ただし書き所得) 基準総所得金額とは、所得のある被保険者それぞれの「前年総所得金額…
ださい。) 保険医療機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一般疾病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)…