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2024年11月29日

国民健康保険被保険者異動届(第2号様式)記載例 (Word 36.9KB) word

な      ぎふ たろう 号室 様方 岐阜 太郎 転入前住所・転出後住所 (      年    月    日異動) ふり…

2024年11月29日

国民健康保険被保険者異動届(第2号様式)記載例 (PDF 177.6KB) pdf

な ぎふ たろう 号室 様方 岐阜 太郎 転入前住所・転出後住所 ( 年 月 日異動) ふ…

2024年11月29日

国民健康保険被保険者異動届(第2号様式)記載例 (PDF 177.6KB) pdf

な ぎふ たろう 号室 様方 岐阜 太郎 転入前住所・転出後住所 ( 年 月 日異動) ふ…

2023年11月15日

記載例 産前産後期間に係る保険料軽減届出書(第28号様式) (PDF 84.8KB) pdf

フリガナ ギフ タロウ ①氏名 岐阜 太郎 ②生年月日 平成8年 4月 1日 ③住所 岐阜県岐阜市司町40番地1 ④個人番号 11111…

2023年11月15日

記載例 産前産後期間に係る保険料軽減届出書(第28号様式) (Word 43.0KB) word

主 フリガナ ギフ タロウ ①氏名 岐阜 太郎 ②生年月日 平成8年  4月  1日 ③住所 岐阜県岐阜市司町40番地1 ④個人番号 11111…

2024年12月25日

記載例 マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除の申請書 (Word 50.9KB) word

リガナ ギフ   タロウ (         ) 生年月日 00昭和・平成 令和・西暦 30年 1月 1日 氏名 岐阜 太郎 (代理人) …

2024年12月25日

記載例(代理人) マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除の申請書 (Word 51.1KB) word

ガナ ギフ   タロウ (  ギフ ハナコ ) 生年月日 00昭和・平成 令和・西暦 30年 1月 1日 氏名 岐阜 太郎 (代理人) …

2021年6月14日

国民健康保険葬祭費請求書(記載例) (PDF 211.1KB) pdf

信用組合  ギフ タロウ 1 2 3 4 5 6 7  岐阜 太郎 確認事項 □ 死亡者は死亡日の前3カ月以内 受 付 者    に社会保険に加入して…

2021年6月11日

記載例(国民年金用) (PDF 84.1KB) pdf

ガナ) ギフ タロウ 氏 名 岐阜 太郎 委任者(ご本人)との関係 兄 私は、上記の者を受任者と定め、以下の…

2024年12月25日

記載例 マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除の申請書 (PDF 159.8KB) pdf

フリガナ ギフ タロウ ( ) 生年 月日 昭和・平成 令和・西暦 30年 1月 1日 氏名 岐阜 太郎 (代理人) …

2024年12月25日

記載例(代理人) マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除の申請書 (PDF 165.2KB) pdf

リガナ ギフ タロウ ( ギフ ハナコ ) 生年 月日 昭和・平成 令和・西暦 30年 1月 1日 氏名 岐阜 太郎 (代理人) …

2024年3月27日

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式)記載例 (PDF 150.1KB) pdf

フリガナ) ギフ タロウ 口座名義人 岐阜 太郎 意 見 書(医師の意見) 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名…

2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)記載例 (PDF 127.1KB) pdf

(フリガナ) ギフ タロウ 口座名義人 岐阜 太郎 療 養 を 受 け た 内 容 (領収書、証明書等を添付してください。) 保険医療機関…

2024年3月27日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)記載例 (PDF 111 pdf

リガナ) ギフ タロウ 口座名義人 岐阜 太郎 療 養 を 受 け た 内 容 (領収書、証明書等を添付してください。) 保険医…

2023年7月31日

国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式)記載例 (Excel 63.5KB) excel

ガ ナ ギフ タロウ 1 2 3 4 5 6 7 口 座 名 義 人 岐阜 太郎 備考 氏名を自署する場合においては、押印を省略することがで…

2023年9月4日

国民年金保険料免除・納付猶予申請書 (PDF 1.8MB) pdf

太郎 コクネン タロウ ○○ ○○ ○○ 国年 花子 コクネン ハナコ 国年 一郎 コクネン イチロウ 国年 太郎 記入例 「⑫特例認定区分…

2021年6月14日

国民健康保険葬祭費請求書(記載例) (Excel 60.5KB) excel

ナ  ギフ タロウ 1 2 3 4 5 6 7 口 座 名 義 人  岐阜 太郎 確認事項 □ 死亡者は死亡日の前3カ月以内 …

2023年9月4日

国民年金保険料学生納付特例申請書 (PDF 1.6MB) pdf

太郎 コクネン タロウ 5 4 6 3 ○ ○ 大 学 国年 太郎 〇〇市○○ 町 ○○ 1- 2-3 1 3 0 5 2 0 「提出年月日・住…

2023年3月31日

第三者行為による傷病届(第14号様式)記載例 (PDF 215.6KB) pdf

 太郎 サンカク タロウ ギフ ハナコ 岐阜 花子 入 院 治療開始日 任意対人一括の有無 有 / 無 被害者加入の保険 会社の関与 …

2024年6月11日

令和6年度特定健康診査委託医療機関一覧 (PDF 745.3KB) pdf

8733 ○ △ たろう整形外科 ○ 鷺山1768-580 297-2321 ○ △ 要 レディースクリニックまぶち ○ 正木北町12-10 297-110…