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記号番号・氏名（フリガナ）・負担割合・発効期日・適用開始年月日 する 世帯主・住所・続柄 しない  …

マイナンバー総合フリーダイヤル 電話 0120－95－0178 （平日午前9時30分～午後8時／土日祝日午前9時30分～午後5時30分）マイナポータル …

氏名 ： 年 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ５ ． 昭和 ７ ． 平成 ⑥ 配偶者 生年月日 月 日年 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) 令和 年 月 日 …

氏名 年 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ④ 電話番号 １ ．自宅 ２ ．携帯電話 ３ ． 勤務先 ４ ． 　　－　 　－　　　 ⑧ 学校の 所在地…

請 者 フリガナ ( ) 生年 月日 昭和・平成 令和・西暦 年 月 日 氏名 (代理人)…

除　申　請　者 0フリガナ (　　　　　　　　) 生年月日 昭和・平成 令和・西暦　　年　　月　　日 氏名 (代理人) （　　　　　…

世帯主 ふりがな　　　　　　ぎふ　たろう 号室 様方 岐阜　太郎 転入前住所・転出後住所 （　　　　　　年　　　　月　…

□同上 1 ふりがな （申請理由） 1．破損　2．汚損　3．紛失 4．その他（　　　　　　　　） 氏名 生年月日 昭・平・令・西暦　　　・　…

【マイナンバー総合フリーダイヤル】Tel0120−95−0178 受付時間：平日午前9時30分～午後8時 土日祝日午前9時30分～午後5時30分（年始年末…

募申込書 ふりがな ＊ 男 ・ 女 生年月日 昭和・平成 氏 名 年 月 日 住 所 〒 － …

の応募申込書 ふりがな ＊男・女 生年月日 昭和・平成 氏　名 　　　年　　　月　　　日 住　所 〒　　　－　　　　 …

世帯主 ふりがな　　　　　　 号室 様方 転入前住所・転出後住所 （　　　　　　年　　　　月　　　　日異動） ふり…

世 帯 主 ふりがな 号室 様方 転入前住所・転出後住所 （ 年 月 日異動） ふり…

世帯主 ふりがな　　　　　　ぎふ　たろう 号室 様方 岐阜　太郎 転入前住所・転出後住所 （　　　　　　年　　　　月　　　…

世 帯 主 ふりがな ぎふ たろう 号室 様方 岐阜 太郎 転入前住所・転出後住所 （ 年 月 …

□同上 1 ふりがな （申請理由） 1．カード紛失　2．カード返納　3．介助　　　　4．破損　 5．汚損　 6．紛失　　　　　　　　7．その他（　　…

所 □同上 1 ふりがな （申請理由） 1．カード紛失 2．カード返納 3．介助 4．破損 5．汚損 6．紛失 7…

所 □同上 1 ふりがな （申請理由） 1．破損 2．汚損 3．紛失 4．その他（ ） 氏名 生年月日 昭・平・令・西…

世 帯 主 ふりがな ぎふ たろう 号室 様方 岐阜 太郎 転入前住所・転出後住所 （ 年 月 …

所 □同上 1 ふりがな ぎふ さくら （申請理由） 1．カード紛失 2．カード返納 3．介助 4．破損 5．汚損 6．紛失 …