年 月 日入院期間 （入院年月日） 昭・平 年 月 日 移 送 区 間 （医療機関名） １ 寝台車 ２ その他（ …
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2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式) （PDF 103.3K pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
名 入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 支払済額 円 減額が受けられなかった理由 □ 減額の制…
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式） （P pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
療機関等の領収書等、入院期間を確認できる書類を添付してください。 1 申請日前 1年間の入院日数 年 月 日から 年 月 日まで 日…
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式)記載例 （PDF 111 pdf
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名 入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 支払済額 円 減額が受けられなかった理由 □ 減額の制…
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
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療機関等の領収書等、入院期間を確認できる書類を添付してください。 1 申請日前 1年間の入院日数 年 月 日から 年 月 日まで 日…
