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人の行為（第三者）が原因でケガや病気になった場合、加害者が被害者の治療費を負担することが原則ですが、国民健康保険で治療を受けることもできます。 岐阜市が加害者…

人の行為（第三者）が原因でケガや病気になった場合は、加害者が被害者の治療費を負担することが原則ですが、国民健康保険で治療を受けることもできます。 国民健康保険…

化 （１） 死亡原因の状況 平成 30 年度と令和 4 年度の経年比較を見ると、死因別に脳疾患・腎不全による死亡 割合は増加しており、心臓病は減少して…

凝固因子製剤の投与に起因する者に 限る。） 上記のとおり診療を受けていることを証明します。 年 月 日 保険医療機関名 …

師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と…

師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と…

凝固因子製剤の投与に起因する者に 限る。） 上記のとおり診療を受けていることを証明します。 年 月 日 保険医療機関名 …

療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 …

療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 …

活習慣病・加齢などが原因で 腎臓の機能が低下している状態をいいます。 腎臓は、一度機能が低下してしまうと元通りに回復することが難しい 器官です。腎機能は、…

当 積極的支援 動機付け支援 １つ該当 あり なし 上記以外で BMI25 以上 ３つ該当 積極的支援 動機付け支援 ２つ該当 あり …

死亡原因 第三者行為（交通事故等）で あ　る　　・　　な　い 葬祭執行年月日 　　　　　　 年　　 　…

療養の内容 傷病原因　　　□一般疾病 　　　　　　　□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年　　月　　日 療養期間　　　　　　日間 年　…

花子 死亡原因 第三者行為（交通事故等）で あ　る　　・　　な　い 葬祭執行年月日 令和　○○年　○○月　○○…

発症又は 負傷の原因 傷 病 名 生年月日患 者 名 様式（第４条関係）

花子 死亡原因 第三者行為（交通事故等）で あ　る　　・　　な　い 葬祭執行年月日 　○○年○○月○○日 …

ガ ナ 死 亡 原 因 金融機関名 口 座 番 号 下記名義人口座への振込を承諾します。 □ 普 通 □ 当 座 預 金 種 目 　　　　…

ガ ナ 死 亡 原 因 金融機関名 口 座 番 号 下記名義人口座への振込を承諾します。 第16号様式 請求者と口座名義人が違う場合は、 上…

死亡原因 第三者行為（交通事故等）で あ　る　　・　　な　い 葬祭執行年月日 　　　年　　　月　　　日 …