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座 名 義 人 口　座　番　号 　□ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 　□ 下記の口座を指定します。 店 出…

□ 当 座 口座番号 （フリガナ） 口座名義人 意 見 書（医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名…

□ 当 座 口座番号 ○○○○○○○○ （フリガナ） ギフ タロウ 口座名義人 岐阜 太郎 療 養 を 受 け た 内 容 …

□ 当 座 口座番号 （フリガナ） 口座名義人 療 養 を 受 け た 内 容 （領収書、証明書等を添付してください。） 保険医療機…

□ 当 座 口座番号 ○○○○○○○ （フリガナ） ギフ タロウ 口座名義人 岐阜 太郎 意 見 書（医師の意見） 傷病…

□ 当 座 口座番号 ○○○○○○○ （フリガナ） ギフ タロウ 口座名義人 岐阜 太郎 療 養 を 受 け た 内 …

□ 当 座 口座番号 （フリガナ） 口座名義人 療養を受けた内容　　　　（領収書、証明書等を添付してください。）　 保険医療機関等の名称・所在・医…

□ 当 座 口座番号 （フリガナ） 口座名義人 療 養 を 受 け た 内 容 （領収書、証明書等を添付してください。） 保険医療…

・ 信用組合 口　座　番　号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 人 備考　氏名を自署する場合においては、押印を省略…

因 金融機関名 口 座 番 号 下記名義人口座への振込を承諾します。 □ 普 通 □ 当 座 預 金 種 目 　　　　 年　　　　月　　　　…

種 目 口　座　番　号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 人 備考　氏名を自署する場合においては、押印を省略…

種 目 口座番号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 人 確認事項 □　死亡者は死亡日の前３カ月以内 …

葬祭執行年月日 口　座　番　号 ○○○ １２３４５６７８９０１２ ○○○○ 受 付 年 月 日 受　付　者 受　　付　　場　　所 　　年　　月　　…

因 金融機関名 口 座 番 号 下記名義人口座への振込を承諾します。 第16号様式 請求者と口座名義人が違う場合は、 上記のとおり請求します。 …

種 目 口座番号 フ リ ガ ナ 　ギフ　タロウ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 口 座 名 義 人 　岐阜　太郎 確…

③保険料の増額 口座番号が分かるもの、キャッシュカードの暗証番号 国民健康保険料納入通知書 手続に必要なもの 十六銀行・大垣共立銀行・あいち銀行・名古…