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况,请监护人(本人未成年)、成年监护人 (本人为接受监护的成年人)、法定继承人(本人已死亡)签字。 ( 姓名) ( 住址…
権者( 本人が 未成年の場合)、 成年後見人( 本人が成年被後見人の場合)、 法定相続人( 本人が死亡して いる場合) が署名して下さい。 ( 氏名) …
を認めます。 平成 年 月 日 保険医療機関の 所在地及び名称 …