証 明 欄 疾 病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害…
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2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式) （PDF 117.3KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式)記載例 （PDF 126.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
証 明 欄 疾 病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害…
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （PDF 196.9KB） pdf
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当する部位を〇で囲み病名をつける) ・Cavity(C)(虫歯) ・missing teeth(F)(欠歯) ・stomatitis(G)(口内炎…
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （Word 46.4KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
当する部位を〇で囲み病名をつける) ・Cavity(C)(虫歯) ・missing teeth(F)(欠歯) ・stomatitis(G)(口内炎)…
2021年5月7日
移送を必要とする医師の意見書 （PDF 26.0KB） pdf
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負傷の原因 傷 病 名 生年月日患 者 名 様式（第４条関係）
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
s form) 傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号 0000３．Date of First Diagnosis : Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ ／ …
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （PDF 201.8KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
form) 傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号 ３．Date of First Diagnosis : Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ …
2025年4月24日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式)記載例 （PDF 137.8KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入 院 …
2025年4月24日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式)記載例 （PDF 143.5KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
□第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方 法 移 送…
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （PDF 119.2KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入 院 …
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式) （PDF 135.7KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
□第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方 法 移 送…
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入院 □入院外 療養…
2024年9月6日
第3期岐阜市国民健康保険データヘルス計画（全体版） （PDF 2.5MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 国民健康保険
合 最大医療資源傷病 名（調剤含む） がん 4,877,832,400 31.9 31.8 32.0 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データから…
