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・負担割合 ・発効期日・適用開始年月日 する 世帯主・住所・続柄 しない （保険証の期限が切れる前に初回交付されます）…

課 方 式 賦 課 期 日 納 付 回 数 保 険 料 ３ 方 式 ４ 月 １ 日 普通徴収 年１０回 特別徴収 年 ６回 所 得 割 の 算…

月 日 発効期日 年 月 日 有効期限 年 月 日 受付番号 ※保険料に未納がある場合認定証が交付されないこと説明済。受…

月 日 発効期日 年 月 日 有効期限 年 月 日 受付番号 ※保険料に未納がある場合認定証が交付されないこと説明済。受…

判定については、賦課期日の４月１日（４月２日以降に納付義務が発生した場合はその日） の世帯状況で判定します。事業専従者控除がある人は、控除前の金額で判定します…

判定については、賦課期日の４月１日（４月２日以降に納付義務が発生した場合はその日） の世帯状況で判定します。事業専従者控除がある人は、控除前の金額で判定します…

Starting date of treatment Year Month Day ・ Insured（ Patient） （ Name of t…

（ 出生日期 Date of birth） 年 月 日 致： 岐阜市政府相关部门 本人（疗养接受人）＿＿＿＿＿＿＿及本人的户主＿＿＿＿＿＿＿＿…

st) Age (Date of Birth) Sex(Male・Female) 00000患者名　　　　　　　　　　 年齢（生年月日） 性…

e 電話 0 0Date : Signature 0日付 署名

ent 患者名 Date of Birth 生年月日 Sex　　　□M　□F 性別 男　　女 Date of First Diagnosis 初診…

st) Age (Date of Birth) Sex(Male・Female) 患者名 年齢（生年月…

e 電話 Date : Signature 日付 …

t 患者名 Date of Birth 生年月日 Sex □M □F 性別 男 女 Date of First Dia…