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) 発 生 日 時 年 月 日( ) 時 分頃 発 生 場 所 事 由 損傷・亡失・盗難等の状況及び破損の程度 □…
) 発生日時 年 月 日( ) 時 分頃 発生場所 事 由 損傷・亡失・盗難等の状況及び破損の程度 □ 災害 …