本文へ

筆した場合、代筆者の氏名： 患者との関係： ） 代諾者署名※７： …

ふりがな 氏　　名 歳 性別 男　・　女 お薬手帳等 アレルギー 有（ ） 無 現病歴等 既往歴 会話 食事 歩行 車椅子 歩行器 （ 科 ） …

申請者職氏名 …

所（住所・建物名）③氏名④状況 ※詳しい利用登録の申請方法は、岐阜市ホームページ（くらし・手続き→ 消防・救急→消防・119番通報→メール１１９のペー…

事業所・団体等の名称 （5人以上の団体参加用） 参加人数 実施場所・名称 コミュニケーション手段

利用登録の必須情報（氏名・性別・生年月日・住所・メールアドレス）と通 報受付業務の参考のために予め登録できる任意情報（緊急連絡先・病歴等）があります。以下「登…

※登録番号 氏名 岐阜 太郎 未成年の場合、保護者氏（ ） 生年月日 （西暦） 1980 年 …

※登録番号 氏名 未成年の場合、保護者氏名（ ） 生年月日 （西暦） 年 月 …

２）消防署所の位置・名称 ---------------------------------- 3 第２章 検討の背景 １ 岐阜地域 4 市 1…

置） 消防本部の名称 岐阜市消防本部 消防署所の位置 及び名称 ○消防署所の位置は、広域化時の現状の位置とします。 ○岐阜市、瑞穂市に配置し…

場所（住所・建物の名称） 付近の目標となるもの 災害の状況 【記入例】 火災：○階建ての○階の○○（部屋名）から火が出ている。 　　　　　　 救急：○…

番号と、 あなたの名前を教えてください。 つか でんわ ばんごう なまえ おし 住所（場所）を教えてください。 ○○市○○町○丁目 ○番○号です。 …

月 日生 氏 名 住 所 性 別 男 ・ 女 メールアドレス 使用しているアドレスを記入し携帯電話会社に☑を付けて下さい。 …

4月 5日生 氏 名 岐阜 太郎 住 所 岐阜市○○町 1 丁目 1 番地 性 別 男 ・ 女 メールアドレス 使用しているアドレスを…