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頭文字から「PA」と名前をつけたものです。 岐阜市消防本部では、平成16年5月10日から「消防隊による救急活動支援（略称：PA連携）」の運用を開始しました。次の…

筆した場合、代筆者の氏名： 患者との関係： ） 代諾者署名※７： …

説明会申込 　2　氏名、住所、メールアドレス 　3　コミュニケーション方法（手話・筆談・口話など） Net119説明会　団体参加申込書（PDF形式） （P…

者の連絡先（あなたの名前と、現在使用している電話番号を教えてください。） 消防車や救急車が出場した後に、あらためて状況を確認するために電話をする場合があります…

なる建物名など） 氏名 具体的な状況（どうしたのか？どのような状態か？） 7　メール119に関する申請先 ※2.、3.に申請した場合、1.指令課に送付さ…

氏　　名 歳 性別 男　・　女 住　　所 生年月日 …

ふりがな 氏　　名 歳 性別 男　・　女 お薬手帳等 アレルギー 有（ ） 無 現病歴等 既往歴 会話 食事 歩行 車椅子 歩行器 （ 科 ） …

なる建物名など） 氏名 具体的な状況（どうしたのか？どのような状態か？） ※下記のお問い合わせ先の電話番号等は、緊急通報には利用できません。 関…

申請者職氏名 …

申請者職氏名 　　　　　　　　　 　表示板の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 事業所等の名称 事業所等…

※登録番号 氏名 未成年の場合、保護者氏名（ ） 生年月日 （西暦） 年 月 …

利用登録の必須情報（氏名・性別・生年月日・住所・メールアドレス）と通 報受付業務の参考のために予め登録できる任意情報（緊急連絡先・病歴等）があります。以下「登…

※登録番号 氏名 未成年の場合、保護者氏名（　　　　　　　　　　　　　　） 生年月日（西暦） 　　 　　　　 年 　　　月　　　　日生 住…

※登録番号 氏名 岐阜 太郎 未成年の場合、保護者氏（ ） 生年月日 （西暦） 1980 年 …

FAX119通報者の氏名 ＦＡＸ番号※ ※消防から折り返しＦＡＸを送信し、状況などを確認する場合がありますのでご記入ください。 [Sheet…

FAX119通報者の氏名 ＦＡＸ番号※ ※消防から折り返しＦＡＸを送信し、状況などを確認する場合がありますのでご記入ください。

番号と、 あなたの名前を教えてください。 つか でんわ ばんごう なまえ おし 住所（場所）を教えてください。 ○○市○○町○丁目 ○番○号です。 …

月 日生 氏 名 住 所 性 別 男 ・ 女 メールアドレス 使用しているアドレスを記入し携帯電話会社に☑を付けて下さい。 …

　　月　　　日生 氏　　名 住　　所 性　別 男　・　女 メールアドレス 使用しているアドレスを記入し携帯電話会社に?を付けて下さい。 　　　　　…

4月 5日生 氏 名 岐阜 太郎 住 所 岐阜市○○町 1 丁目 1 番地 性 別 男 ・ 女 メールアドレス 使用しているアドレスを…