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頭文字から「PA」と名前をつけたものです。 岐阜市消防本部では、平成16年5月10日から「消防隊による救急活動支援（略称：PA連携）」の運用を開始しました。次の…

筆した場合、代筆者の氏名： 患者との関係： ） 代諾者署名※７： …

説明会申込 　2　氏名、住所、メールアドレス 　3　コミュニケーション方法（手話・筆談・口話など） Net119説明会　団体参加申込書（PDF形式） （P…

町丁名、番地、建物の名称をはっきりと 「○○市○○町○○丁目○○番地　○○アパート101号室　○○宅です。」 具体的な住所がわからない場合は、付近の目標物を…

なる建物名など） 氏名 具体的な状況（どうしたのか？どのような状態か？） 7　メール119に関する申請先 ※2.、3.に申請した場合、1.指令課に送付さ…

手続き・サービス等の名称 消防職員（消防吏員（りいん））の採用について手続き・サービス等の内容 消防士になるためには、各消防機関が行っている消防職員（消防吏…

氏　　名 歳 性別 男　・　女 住　　所 生年月日 …

ふりがな 氏　　名 歳 性別 男　・　女 お薬手帳等 アレルギー 有（ ） 無 現病歴等 既往歴 会話 食事 歩行 車椅子 歩行器 （ 科 ） …

なる建物名など） 氏名 具体的な状況（どうしたのか？どのような状態か？） ※下記のお問い合わせ先の電話番号等は、緊急通報には利用できません。 関…

申請者職氏名 　　　　　　　　　 　表示板の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 事業所等の名称 事業所等…

申請者職氏名 …

事業所・団体等の名称 （5人以上の団体参加用） 参加人数 実施場所・名称 コミュニケーション手段

実施場所・名称 ※岐阜市消防本部（研修室）以外の場所を希望する場合にご記入ください。 コミュニケーション手段 　　□　手話　　　　□　口話　　…

※登録番号 氏名 岐阜 太郎 未成年の場合、保護者氏（ ） 生年月日 （西暦） 1980 年 …

※登録番号 氏名 未成年の場合、保護者氏名（ ） 生年月日 （西暦） 年 月 …

※登録番号 氏名 未成年の場合、保護者氏名（　　　　　　　　　　　　　　） 生年月日（西暦） 　　 　　　　 年 　　　月　　　　日生 住…

利用登録の必須情報（氏名・性別・生年月日・住所・メールアドレス）と通 報受付業務の参考のために予め登録できる任意情報（緊急連絡先・病歴等）があります。以下「登…

置） 消防本部の名称 岐阜市消防本部 消防署所の位置 及び名称 ○消防署所の位置は、広域化時の現状の位置とします。 ○岐阜市、瑞穂市に配置し…

消防署所等の位置と名称 00広域化後の4市1町の 消防署所等の位置と名称 【問い合わせ】 〒500-8812　岐阜市美江寺町2丁目9番地 岐阜地域4…

番号と、 あなたの名前を教えてください。 つか でんわ ばんごう なまえ おし 住所（場所）を教えてください。 ○○市○○町○丁目 ○番○号です。 …