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生年月日： 年 月 日 住 所： 電話番号： － － 病状の概要（終末期の状況など）…

　日現在 年齢 生年月日 ＴＥＬ 住　　所 病歴等 既往症 常用服用薬 ＡＤＬ 担当医師名 大正 昭和 西暦 有 ・ 無 有 ・ 無 …

生年月日 ＴＥＬ 常用服用薬 お薬手帳等 …

） 生年月日 （西暦） 年 月 日生 住所 性別 男 ・ 女 メールアドレス …

） 生年月日 （西暦） 1980 年 4月 5 日生 住所 岐阜市○○町 1丁目 1番地 性別 男 ・ 女 …

　　　　　　　） 生年月日（西暦） 　　 　　　　 年 　　　月　　　　日生 住所 性別 男　・　女 メールアドレス 　　　　　　　　　　　…

選択します。 ※生年月日8桁がおすすめです ユーザ情報の設定画面で ［機種変更］を選択します。 3 / 8 手順（2…

選択します。 ※生年月日 8 桁がおすすめです 情報の設定画面が開きます。 情報を登録してください。 11 / 11 医療情報を…

須情報（氏名・性別・生年月日・住所・メールアドレス）と通 報受付業務の参考のために予め登録できる任意情報（緊急連絡先・病歴等）があります。以下「登録者情報」と…

　　 フリガナ 生年月日 （西暦） 　年　　　　月　　　日生 氏　　名 住　　所 性　別 男　・　女 メールアドレス 使用しているアドレスを…

フリガナ 生年月日 （西暦） 年 月 日生 氏 名 住 所 性 別 男 ・ 女 メールアドレス 使用してい…

ギフ タロウ 生年月日 （西暦） 1980年 4月 5日生 氏 名 岐阜 太郎 住 所 岐阜市○○町 1 丁目 1 番地 性 別 男 …