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認定番号及び交付年月日 第 号 年 月 日 種類 患者等搬送事業者認定マーク …
齢 適任証番号 交付年月日 備考 □患者 □ 男 歳 年 月 日 □車椅子 □ 女 …
適任証の交付番号・交付年月日を記入すること。 3 ※には記入しないこと