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服用薬 ＡＤＬ 担当医師名 大正 昭和 西暦 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 マイナ保険証 （ 可能 ・ 一部可能 ・ 不可 ） （ 自…
電話番号 診療科名・担当医 主な疾患名 医療情報 病 歴 無 ・ 有 （特に、糖尿病・心臓病・脳卒中の方は記入し…
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