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市 申込者の生年月日 　　　　　　　年　　月　　　日 昼間連絡先 電話 浄化槽の名称及び人槽 浄化槽の名称　　　　　　　　　　　　　　　　人槽 上乗せ補…

申込者の生年月日 年 月 日 昼 間 連 絡 先 電話 浄化槽の名称及び 人槽 浄化槽の名称 …

工事着工年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日 工事完了予定年月日　　　　　　　年　　　月　　　日 補助金の 交付申請額 　　　　　　　…

㎡ 工事着工年月日 年 月 日 工事完了予定年月日 年 月 日 補 助 金 の 交 付 申 請 額 …

す。 指令年月日 年　 月 　日 指令番号 岐阜市指令　　 　第　 号 補助事業の名称 岐阜市浄化槽設置整備事業 変更の内容 変更…

指 令 年 月 日 年 月 日 指 令 番 号 岐阜市指令 第 号 補 助 事 業 の 名 称 岐阜市浄化槽設置整備事業 変…

します。 指令年月日 　年　　月　　日 指令番号 岐阜市指令　 　 第 　号 補助事業の名称 岐阜市浄化槽設置整備事業 補助事業の完了年月日 …

指 令 年 月 日 年 月 日 指令番号 岐阜市指令 第 号 補 助 事 業 の 名 称 岐阜市浄化槽設置整備事業 補助事業の…

す。 指令年月日 　 年 月 日 指令番号 岐阜市指令 　 第 号 補助事業の名称 岐阜市浄化槽設置整備事業 変更の内容 変更の理由

指 令 年 月 日 年 月 日 指 令 番 号 岐阜市指令 第 号 補 助 事 業 の 名 称 岐阜市浄化槽設置整備事業…

名称 主催者 受講月日 　　年　　月　　日 　２　単独処理浄化槽 人槽 項目 20人 以下 21人 以上 50人 以下 51人 …

許可年月日 年 月 日 許可番号 岐阜市指令 第 号 再交付申請の理由

入不要） 工事予定日 　　　 　年　　　 　月　　　 　日　　　～　　　　 年　　　 　月　　　 　日 最終清掃日 　　　 　年　　　 　月　　　 　日…

　 　 変更年月日 　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

変更年月日 年 月 日

２　使用廃止の年月日 年　　　　　　月　　　　　　日 ３　処理の対象 ①し尿のみ　②し尿及び雑排水 ４　廃止の理由 ※事務処理欄 （注意） １　…

２ 使用廃止の年月日 年 月 日 ３ 処理の対象 ①し尿のみ ②し尿及び雑排水 ４ 廃止の理由 ※事務処理欄 （注意）…

設置届年月日 　　　年　　　月　　　日 使用開始年月日 　　　年　　　月　　　日 技術管理者の氏名 (501人以上の浄化槽に限る。)

設 置 届 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 技術管理者の氏名 (501人以上の浄化槽に限…

水 ３　清掃の年月日 年　　　　 　月 　　　　　日 ４　休止の予定年月日 年　　　　　 月　　 　　　日 ５　休止の理由 ６　再開の予定年月…