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す。 許可年月日 年 月 日 許可番号 岐阜市指令 第 号 再交付申請の理由

㎡ 工事着工年月日 年 月 日 工事完了予定年月日 年 月 日 補 助 金 の 交 付 申 請 …

番号 9．着工予定年月日 年　月　日 10．使用開始予定年月日 年　月　日 11．付近の見取図 12．その他特記すべき事項 行政庁記入欄 …

号 9．着工予定年月日 年 月 日 10．使用開始予定年月日 年 月 日 11．付近の見取図 12．その他特記すべき事項 行政庁記入欄 …

変更年月日 年 月 日

　 　 変更年月日 　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

変更年月日 　　　年　　　月　　　日

変 更 年 月 日 年 月 日

) 設 置 届 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 技術管理者の氏名 (501人以上の浄…

号) 設置届年月日 　　　年　　　月　　　日 使用開始年月日 　　　年　　　月　　　日 技術管理者の氏名 (501人以上の浄化槽に限る…

２ 使用廃止の年月日 年 月 日 ３ 処理の対象 ①し尿のみ ②し尿及び雑排水 ４ 廃止の理由 ※事務処理欄 （注…

2．設置届出年月日 年　　　月　　　日 3．変更の内容及び理由 4．種類 ①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽 (名称　　　　　　　　　認定番…

2．設置届出年月日 年 月 日 3．変更の内容及び理由 4．種 類 ①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽 (名称 …

雑排水 ３　清掃の年月日 年　　　　 　月 　　　　　日 ４　休止の予定年月日 年　　　　　 月　　 　　　日 ５　休止の理由 ６　再開の予定…

排水 ３ 清掃の年月日 年 月 日 ４ 休止の予定年月日 年 月 日 ５ 休止の理由 ６ 再開…

排水 ３　使用再開年月日 年　　　　　　月　　　　　　日 ４　再開の理由 ※事務処理欄 （注意） １　※欄には、記載しないこと。 ２　２欄は、該…

水 ３ 使用再開年月日 年 月 日 ４ 再開の理由 ※事務処理欄 （注意） １ ※欄には、記載しないこと。 ２ …

２　使用廃止の年月日 年　　　　　　月　　　　　　日 ３　処理の対象 ①し尿のみ　②し尿及び雑排水 ４　廃止の理由 ※事務処理欄 （注意） …

阜市 申込者の生年月日 年 月 日 昼 間 連 絡 先 電話 浄化槽の名称及び 人槽 浄化槽の名称 …

岐阜市 申込者の生年月日 　　　　　　　年　　月　　　日 昼間連絡先 電話 浄化槽の名称及び人槽 浄化槽の名称　　　　　　　　　　　　　　　　人槽 上乗…