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日 許可番号 岐阜市指令 第 号 再交付申請の理由

化槽設備士免状の交付番号 第 号）

名) 電話番号( ) ― 技術管理者を変更したので、浄化槽法第10条の2第2項の規定により、次のとおり報告し ます。 …

名称 ・氏名 電話番号 ― ― ④希望する汲み取り処理日 月 日 ⑤備考欄（連絡事項等をご記入ください） ・現場の地図を必ず一緒に送付してください。…

名称 型式認定番号 浄化槽の人槽 人槽 建築物の面積 居住部分の面積 ㎡ …

年 月 日 指令番号 岐阜市指令 第 号 補 助 事 業 の 名 称 岐阜市浄化槽設置整備事業 補助事業の完了年月日 年 月 日 …

名称 型式認定番号 浄化槽の人槽 人槽 建築物の面積 居住部分の面積 ㎡ …

年 月 日 指令番号 岐阜市指令 第 号 補 助 事 業 の 名 称 岐阜市浄化槽設置整備事業 変 更 の 内 容 変更又は中止…

（車両の写真及び車両番号等を記載した車両一覧表を添付すること。） 3 1日の浄化槽汚泥収集量 4 1か月の浄化槽汚泥収集量 …

年 月 日 指令番号 岐阜市指令 第 号 補 助 事 業 の 名 称 岐阜市浄化槽設置整備事業 変 更 の 内 容 変 更 の 理 由

電話番号 浄化槽を設置したいので、浄化槽法第 5 条第 1 項の規定により次のとおり届け出ます。 1．設置場所の地名地番 2．種…

選択（☑）し、相手方番号を記入してください。 01職員 10一般 住所 氏名 法人名 代表者 電話番号 口座変更 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　…

名) 電話番号( ) ― 浄化槽管理者に変更が生じたので、浄化槽法第10条の2第3項の規定により、次のとおり報 告します。 …

の氏名) 電話番号 浄化槽の構造又は規模の変更をしたいので、浄化槽法第 5 条第 1 項の規定により次のとおり届 け出ます。 1．設置場所の地…

電話番号 浄化槽の使用の休止に当たつて当該浄化槽の清掃をしたので、浄化槽法第 11 条の２第１ 項の規定により、次のとおり届け出ます。 …

電話番号( ) ― 浄化槽の使用を開始したので、浄化槽法第10条の2第1項の規定により、次のとおり報告します。 浄化 …

電話番号 浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第 11 条の３の規定により、次のとおり届け出ま す。 １ 設置場所の地名地番 ２…

電話番号 浄化槽の使用を再開したので、浄化槽法第 11 条の２第２項の規定により、次のとおり届 け出ます。 １ 設置場所の地名地番 …