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る等） 担当までご連絡ください。また、転居や人数等の変更がありましたら、ご連絡ください。定期的に自宅トイレをくみ取りする場合（転入等による新規申込） 「し尿…

2.  補助申請方法 工事を実施する前に、市役所へ浄化槽設備士と一緒にお越し頂いて、申し込み手続きをする必要があります。 申請者本人が書類を届け出てくだ…

より年1回（全ばっき方式は年2回）の実施を義務付けています。 清掃は、岐阜市から許可を受けた浄化槽清掃業者に委託してください。なお、区域により業者が決まってい…

⑤備考欄（担当者名や連絡事項等をご記入ください） ・依頼した当日の汲み取りや、日祝日の作業については、おこなっておりません。 ・申し込みの翌日の作業を希望さ…

清掃後の汚泥等の処理方法を記載した書類 収入証紙納付書 2　申請書の内容に変更があったとき 申請事項変更届出書 変更の日から30日以内に届け出てください…

　月　　　日 昼間連絡先 電話 浄化槽の名称及び人槽 浄化槽の名称　　　　　　　　　　　　　　　　人槽 上乗せ補助※ 切替工事(□くみ取り便槽から　□単独…

日 昼 間 連 絡 先 電話 浄化槽の名称及び 人槽 浄化槽の名称 人槽 上乗せ補助※ 切替工事 (…

維持管理記録票 方法 スマートフォン ・ 過去の記録票１枚 又は 　　　 携帯電話 ・ 下記QRコードを読み取ります 入力内容は｢維持管理記録…

日　に依頼者に対して連絡した旨を、報告いたします。

当者名 　 連絡先 電話 添付書類 　1　申請者の住民票の写し(法人にあっては、定款又は寄附行為及び登記事項証明書) 　2　誓約書(様式第10号…

浄化槽の規模 処理方式 　 人槽 　　　　　　人 容量 　・　m3 使用人員 　　　　　　人 製造業者 　 技術管理者の氏名 変…

化槽の規模 処理方式 人槽 人 容量 ・ m3 使用人員 人 製造業者 技術管理者の氏…

7．放流先又は放流方法 ①側溝　②河川　③湖沼　④海域　⑤地下浸透 ⑥その他(　　　　　　　　　) 8．工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏名又は名称及び…

金融機関コード 支払方法 法人名・屋号・ 支店・営業所名 姓 金融機関名 年 ※通帳を確認のうえ、正確に記入してください。 姓 漢　字 郵便 …

7．放流先又は放流方法 ①側溝 ②河川 ③湖沼 ④海域 ⑤地下浸透 ⑥その他( ) 8．工事を行う予定の浄化槽工 事業者の氏名又…

支払方法 口座振替払 窓口払 金融機関名 　　　 銀行 信用金庫 金庫…

　 　 処理方式 　　 容量 　　　　　人槽　　　　　　　　m3 理由 　□下水道つなぎ込み　 　 　□建物解体 　 　□浄化槽入替え…

9．放流先又は放流方法 ①側溝 ②河川 ③湖沼 ④海域 ⑤地下浸透 ⑥その他( ) 10．工事を行う予定の浄化槽工 事業者の氏名又は…

浄化槽の規模 処理方式 人　槽 人 容　量 ? 使用人員 人 製造業者 設置場所 岐阜市 (施設番号第　　　　　　　号) 設置届年月日…

の 規 模 処理方式 人 槽 人 容 量 ㎥ 使用人員 人 製造業者 設 置 場 所 岐阜市 (施設番号第 …