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市 申込者の生年月日 　　　　　　　年　　月　　　日 昼間連絡先 電話 浄化槽の名称及び人槽 浄化槽の名称　　　　　　　　　　　　　　　　人槽 上乗せ補…

申込者の生年月日 年 月 日 昼 間 連 絡 先 電話 浄化槽の名称及び 人槽 浄化槽の名称 …

㎡ 工事着工年月日 年 月 日 工事完了予定年月日 年 月 日 補 助 金 の 交 付 申 請 額 …

名称 主催者 受講月日 　　年　　月　　日 　２　単独処理浄化槽 人槽 項目 20人 以下 21人 以上 50人 以下 51人 …

入不要） 工事予定日 　　　 　年　　　 　月　　　 　日　　　～　　　　 年　　　 　月　　　 　日 最終清掃日 　　　 　年　　　 　月　　　 　日…

許可年月日 年 月 日 許可番号 岐阜市指令 第 号 再交付申請の理由

9．着工予定年月日 年　月　日 10．使用開始予定年月日 年　月　日 11．付近の見取図 12．その他特記すべき事項 行政庁記入欄 (…

9．着工予定年月日 年 月 日 10．使用開始予定年月日 年 月 日 11．付近の見取図 12．その他特記すべき事項 行政庁記入欄 …

業者記入欄 最終清掃日 　　　　　 年　　　 　月　　　 　日【予定※決定】 確認欄　　　　　　（清掃業者の署名又は記名) 清掃業者名 　 浄化槽…

変更年月日 年 月 日

　 　 変更年月日 　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

変更年月日 　　　年　　　月　　　日

2．設置届出年月日 年　　　月　　　日 3．変更の内容及び理由 4．種類 ①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽 (名称　　　　　　　　　認定番号　…

変 更 年 月 日 年 月 日

水 ３　清掃の年月日 年　　　　 　月 　　　　　日 ４　休止の予定年月日 年　　　　　 月　　 　　　日 ５　休止の理由 ６　再開の予定年月…

３ 清掃の年月日 年 月 日 ４ 休止の予定年月日 年 月 日 ５ 休止の理由 ６ 再開の予…

３　使用再開年月日 年　　　　　　月　　　　　　日 ４　再開の理由 ※事務処理欄 （注意） １　※欄には、記載しないこと。 ２　２欄は、該当す…

３ 使用再開年月日 年 月 日 ４ 再開の理由 ※事務処理欄 （注意） １ ※欄には、記載しないこと。 ２ ２欄…

２　使用廃止の年月日 年　　　　　　月　　　　　　日 ３　処理の対象 ①し尿のみ　②し尿及び雑排水 ４　廃止の理由 ※事務処理欄 （注意） １　…

２ 使用廃止の年月日 年 月 日 ３ 処理の対象 ①し尿のみ ②し尿及び雑排水 ４ 廃止の理由 ※事務処理欄 （注意）…