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別表（第4条、第5条関係） 浄化槽の種類 人槽 補助金の額 1 放流水の総窒素濃度が1リットル当たり20ミ リグラム以下又は総燐 りん 濃度が1…

様式第１０号(第１２条関係) 浄化槽保守点検契約状況報告書 　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 岐阜市長登録第　　　　号 住所及び氏名(法人にあっ…

様式第9号（第12条関係） 浄化槽保守点検業務実績報告書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 岐阜市長登録第　　号 住所及び氏名(法人にあっては、…

様式第１８号(第１５条関係) 浄化槽清掃実績報告書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 　 住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称…

様式第12号(第9条関係) 浄化槽清掃業の許可証再交付申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申請者 住所及び氏…

別記様式第一号(第三条関係) 浄 化 槽 設 置 届 出 書 年 月 日 岐⾩市⻑ 殿 設置者の住所 氏名(法人にあつては、名…

別記様式第一号(第三条関係) 浄化槽設置届出書 年　　月　　日　　 岐阜市長　　殿 設置者の住所 氏名(法人にあつては、名称及び代表者…

様式第10号(第8条関係) 誓約書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 申請者 (法人にあっては役員の氏名、未成年者にあっては未成年者及び法定…

第2号(第4条、第6条関係) 誓約書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 申請者 (法人にあってはその役員、営業に関し成年者と同一の能力を有し…

様式第1号（第3条関係） 浄化槽保守点検業登録申請書 登録の種類 新規・更新 ＊岐阜市長登録　第　　号 ＊　　年　　月　　日登録 　　年　　…

様式第9号(第7条関係) 浄化槽清掃業許可申請書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 申請者 (法人にあっては、名称及び代表者の氏名)…

別記様式第二号(第四条関係) 浄化槽変更届出書 年　　月　　日　 都道府県知事(保健所を設置する市又は特別区にあつては、市長又は区長) 殿 特定行政庁…

別記様式第二号(第四条関係) 浄 化 槽 変 更 届 出 書 年 月 日 都道府県知事(保健所を設置する市又は特別区にあつては、市⾧又は区⾧)…

様式第5号（第8条関係） 　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長 補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　 …

様式第1号（第5条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 氏名 …

様式第３号(第４条関係) 器具の明細書 営業所名　　　　　　　　　　 　 名称 数量 備考 1 マンホールふたあけ用具 　 　 2 採水器具一…

様式第1号（第5条関係） 　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長 申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　 …

様式第5号（第8条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 補助事業者 住所 氏名 …

様式第6号（第8条関係) 　　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市長 補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　…

様式第５号(第６条関係) 浄化槽保守点検業者登録事項変更届出書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 届出者 (法人にあっては、名称及び代表者の氏…