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家が空き家になる等の理由で浄化槽を長期間使用しない場合、以下の手続きによって浄化槽の使用の休止を届け出ることができます。（休止中は浄化槽の維持管理が免除されます…

　　　　m3 理由 　□下水道つなぎ込み　 　 　□建物解体 　 　□浄化槽入替え ※最終清掃日について、予定日を記入した場合 ・清掃業者は…

容 不 交 付 理 由 様式第4号（第7条関係) 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

号 再交付申請の理由

変更又は中止の理由

の内容 変更の理由

変 更 の 理 由

3．変更の内容及び理由 4．種類 ①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽 (名称　　　　　　　　　認定番号　　　　　　　　) ②その他 5．処理の対象…

変更又は中止の理由

　　日 ５　休止の理由 ６　再開の予定年月日 ７　消毒剤の撤去 撤去の実施年月日　　　　　　年　　　 　月　　　　日 撤去を実施した者の氏名又は…

日 ５ 休止の理由 ６ 再開の予定年月日 ７ 消毒剤の撤去 撤去の実施年月日 年 月 日 撤去を実施した者の…

　　日 ４　再開の理由 ※事務処理欄 （注意） １　※欄には、記載しないこと。 ２　２欄は、該当する事項を○で囲むこと。 備考　用紙の大きさは、…

日 ４ 再開の理由 ※事務処理欄 （注意） １ ※欄には、記載しないこと。 ２ ２欄は、該当する事項を○で囲むこと。 備考 用紙の…

雑排水 ４　廃止の理由 ※事務処理欄 （注意） １　※欄には、記載しないこと。 ２　３欄は、該当する事項を○で囲むこと。 備考　用紙の大きさは、…

排水 ４ 廃止の理由 ※事務処理欄 （注意） １ ※欄には、記載しないこと。 ２ ３欄は、該当する事項を○で囲むこと。 備考 用紙の…

人、清算人 廃業の理由 廃止、死亡、合併、破産手続開始の決定、解散 登録番号 岐阜市長登録第　　　　　号 ふりがな 　 氏名 (法人にあっては、名称及…

3．変更の内容及び理由 4．種 類 ①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽 (名称 認定番号 ) ②その他 5．…

人、清算人 廃業の理由 廃止、死亡、合併、破産、解散 許可番号 岐阜市指令　　第　　　　号 ふりがな 　 氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名) …