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前回確認日 　　　 年　 月　 日 建築基準法による工作物確認 済・申請中・不要 道路法による占用許…

　　　　 変更年月日 年　　　月　　　日 2 広告物等の許可又は確認の内容 種類及び数量 表示又は設置の場所 表示内容 許可（確認…

変 更 年 月 日 年 月 日 2 広告物等の許可又は確認の内容 種 類 及 び 数 量 表示又は設置の場所 表 示 内 …

　 日まで 前回許可日 　　　 年　 月　 日工事予定期間 道路法による占用許可 済・申請中・不要 その他法令による許可、届出等 番 号 広告物等の …

前回許可日 　　　 年　 月　 日 建築基準法による工作物確認 済・申請中・不要 道路法による占用許…

生年月日　　　　　年　　月　　日 法人・個人の別　　　1．法人　　　2．個人 （いずれか該当するものに○印を記入すること。） 住　　　　所 …

生年月日 年 月 日 法人・個人の別 1．法人 2．個人 （いずれか該当するものに〇印を付すこと。） 住 所…

生年月日　　　　　年　　月　　日 法人・個人の別　　　1．法人　　　2．個人 （いずれか該当するものに〇印を付すこと。） 00住　　　　所 …

例屋外広告業廃止年月日 年 月 日 特例屋外広告業廃止の理由 (該当する数字を○で囲んでく ださい。) 1．死…

例屋外広告業廃止年月日 　　年　　月　　日 特例屋外広告業廃止の理由 (該当する数字を○で囲んでください。) 1．死亡　　　　　　　　2…

生年月日 年 月 日 法人・個人の別 1．法人 2．個人 （いずれか該当するものに○印を記入すること。） 住 …

　号 登録年月日 　　　　　年　　月　　日 フ リ ガ ナ 氏　　　　名 及び生年月日 法人にあっては商号 又は名称、代表者の 氏名及び生…

登録年月日 年 月 日 フ リ ガ ナ 氏 名 及び生年月日 法人にあっては商号 又は名称、代表者…

号 ※登録年月日 　　　　年　　　月　　　日 フ リ ガ ナ 氏　　　　名 及び生年月日 法人にあっては商号 又は名称、代表者の 氏名及び生年…

号 ※登録年月日 年 月 日 フ リ ガ ナ 氏 名 及び生年月日 法人にあっては商号 又は名称、代表者の …

　号 登録年月日 年　　月　　日 フ リ ガ ナ 氏　　　　名 及び生年月日 法人にあっては 商号又は名称、 代表者の氏名及 び生年月日 …

登録年月日 年 月 日 営業所名 この営業所に置かれて いる業務主任者の氏名

　号 登録年月日 年　　月　　日 営業所名 この営業所に置かれて いる業務主任者の氏名 …

　　　量 許可期日 　年　　月　　日 許可期間 年　　月　　日から 年　　月　　日まで 許可番号 第 号 …

年 月 日 年　　月　　日　 年　　月　　日まで 管 理 者 又 は 設 置 者 年　　月　　日から