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、建物の所有者 （該当するものに○印をすること。） 変更前 住　　所 （法人にあっては所在地） 氏　　名 （法人にあっては名称及び代表者氏名…

建物の所有者 （該当するものに○印をすること。） 変 更 前 住 所 （法人にあっ ては所在地） 氏 名 （法人にあっ て…

点 検 資 格 (該当する□に✓印 をつけてください。) ・有資格者による点検(※)が不要な広告物についても、管理者等による点検を実施し、報告書を提出して…

．個人 （いずれか該当するものに○印を記入すること。） 住　　　　所 00法人にあっては主た る事務所の所在地 郵便番号（　　　－　　　　） …

個人 （いずれか該当するものに〇印を付すこと。） 住 所 法人にあっては主た る事務所の所在地 郵便番号（ － ） …

．個人 （いずれか該当するものに〇印を付すこと。） 00住　　　　所 法人にあっては主た る事務所の所在地 郵便番号（　　　－　　　　） 電…

業廃止の理由 (該当する数字を○で囲んでく ださい。) 1．死亡 2．合併による消滅 3．破産手続開始の決定 4．2及び…

告業廃止の理由 (該当する数字を○で囲んでください。) 1．死亡　　　　　　　　2．合併による消滅 3．破産手続開始の決定　4．2及び3以外の理由…

個人 （いずれか該当するものに○印を記入すること。） 住 所 法人にあっては主た る事務所の所在地 郵便番号（ － ） …

については、いずれか該当するものに丸印を付すこと。

いては、 それぞれ該当するものに丸印を付すこと。

については、それぞれ該当するものに丸印を付すこと。

については、それぞれ該当するものに丸印を付 すこと。

については、いずれか該当するものに丸印を付すこと。

いては、いずれ か該当するものに丸印を付すこと。

については、いずれか該当するものに丸印を付すこと。

1項各号のいずれにも該当しない者であることを 誓約します。 年 月 日 申請者 …

1項各号のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 自…

については、それぞれ該当するものに丸印を付すこと。