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の清掃記録（毎日確認事項） 　　　年　　月　　日 区分 場所 実施時間 確認結果 備考 実施者 施設 床 内壁 排水溝 …

守点検記録（毎月確認事項） 　　　　月分 場所 確認事項 実施日 実施者 結果 不適の場合、その内容 措置・改善内容 施設及び施設周辺 ①付近の不要物品、…

昆虫の種類と数・特記事項等 １ 例：粘着トラップ ２ ３ ４ 防虫防鼠　駆除作業報告書 実施日：　　　年　　…

場所 確認時 確認事項 確認結果 備考 確認者 運搬車両A （包装済製品専用車） 使用前 車両は清潔か。 包装済製品の運搬のみに使用するか。 …

【特記事項】

①原材料保管時 品目名 搬入時刻 搬入時設備内 （室内）温度 品目名 搬入時刻 搬入時設備内 （室内）温度 …

、製造番号、 表示事項等） ※　製品の表示事項、写真があれば添付してください。 食品等の出荷（販売）年 月日、…

責任者確認欄 点検項目 １ 下痢、腹痛、発熱等の症状がある従業員は食品の取扱作業に従事していない。 ２ 手指等に外傷（やけど、切り傷等の化膿創）がある従…

＊チェック事項：不適項目が無ければ○を、有れば、番号をチェック欄に記入する。その際、備考欄に対応策を記入する。 ①下痢、腹痛、発熱等の症状が無い。 …

製品名 記載事項 製品の名称及び種類 原材料に関する事項 添加物の名称と その使用量 製品の規格 （…

般的衛生管理に関する事項】 施設名 （業種） 点検実施日 年　　月　　日 点検実施者 １　施設の衛生管理 項目 点検事項 【点検結果】 適　　 …

ＣＣＰプランに関する事項】 施設名 対象製品等 点検実施日 年　　月　　日 点検実施者 点検項目 【点検結果】 適　　 ：○ 一部適 …

る基準 　　以下の項目のうち、「食品安全方針」の表明を含め、2項目以上に取り組んでいること。 項　目 内　　容 1　「食品安全方針」の表明 ※必須項目…

ＡＣＣＰ導入施設認定事項変更届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　届出者 　　　　　　　…