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　 令和　　　年　　　月　　　日 （あて先） 岐阜市保健所長　 …

様式第6号（第10条関係） 岐阜市ＨＡＣＣＰ導入施設認定事項変更届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　…

様式第13号(第12条関係) 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市保健所長 住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　…

施設設備等の清掃記録（毎日確認事項） 　　　年　　月　　日 区分 場所 実施時間 確認結果 備考 実施者 施設 床 内壁 …

施設設備の清掃・保守点検記録（毎月確認事項） 　　　　月分 場所 確認事項 実施日 実施者 結果 不適の場合、その内容 措置・改善内容 施設及び施設周辺 …

作業場内入室者記録 入場日 時間 所属 代表者名 人数 目的 入室手順の遵守 確認者 　:　 ～　:　 　:　 ～　:　 …

防虫防鼠　生息調査表 調査日　　　年　　月　　日　～　　月　　日 調査者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 No 捕獲方法 捕獲数 昆虫の種類と数・特記…

運搬用車両及び容器の衛生状況確認記録 使用日：　　　　　年　　　月　　　日 場所 確認時 確認事項 確認結果 備考 確認者 運搬車両A （包装済製品…

原材料検収記録簿 　　年　　月　　日（　） 納入業者等名 納入時間 原材料名 メーカー名 原産地名 賞味期限 ロット番号 等級 品種 数量 品質 鮮度…

　　　　長 　　　　長 責任者 冷蔵庫・冷凍庫　　温度確認表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　No.　　　　…

焼成（加熱）記録簿 　　　　年　　月　　No　　　 No 月日 製品 加熱 冷却 備考 確認者 分類 製品名 温度 開始時間 終了時間 温度 開始時間…

製造日報 　　　　　　　　　　　　年　　月　　日（　） 製品名 Lot.No 規格・容量 　　　　長 　　　　長 責任者 １ …

原材料展開表　製品名（　　　　　　　　　　　　） 作成日　　　　年　　月　　日　　　作成者　　　　　 番号 原材料名 配合 複合原材料の展開 添加物 ア…

食品保管時の記録簿 　　年　　　月　　　日 責任者 衛生管理者 ①原材料保管時 品目名 搬入時刻 搬入時設備内 （室内）温度 品目名 搬入時刻 …

責任者 実施者 使用水点検記録表 　 　　　年　　　月 点検場所：　　　　　　　 日 点検…

様式第10号（第9条関係） 　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市保健所長 　　　　　　　　　　　　　　同意者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　…

年　　月　　日 　岐阜県知事　様 住所　 氏名　 （法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者氏名） 自主的な回収へ…

従業員等の衛生管理点検表 　　　年　　　月　　　日 責任者 衛生管理者 自己申告欄 氏名 体調 手洗い 手指の傷 爪 作業着 帽子 マ…

従業員等の衛生管理点検表（１週間用） 責任者 衛生管理者 　　　年　　　月 氏名 　　日(　　) 　　日(　　) 　　日(　　) 　　日…

従業員等の衛生教育記録表 　　　　年　　月　　日 責任者 衛生管理者 衛生教育記録 実施日　　　年　　月　　日　　　時　～　　　時 実施…