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検 証 　　年　　月　　日 責任者 衛生管理者 工程 検証 内容 担当者 頻度 記録名

改 善 措 置 　　年　　月　　日 責任者 衛生管理者 改善措置 工　程 不適合の原因 改善措置 内容 担当者 記…

製造日報 　　　　　　　　　　　　年　　月　　日（　） 製品名 Lot.No 規格・容量 　　　　長 　　　　長 責任者 １ …

様式第13号(第12条関係) 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市保健所長 住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　…

様式第10号（第9条関係） 　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市保健所長 　　　　　　　　　　　　　　同意者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　…

HACCP総括表 製品名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 工程 危害 防止措置 重要管理点 （CCP） 管理基準（CL…

製 造 工 程 図 　　年　　月　　日 責任者 衛生管理者 区域 工程

様式第3号（第6条関係） 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　（申請者）住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあ…

様式第2号（第6条関係） 岐阜市ＨＡＣＣＰ導入施設認定申請書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　…

製 品 説 明 書 　　年　　月　　日 責任者 衛生管理者 製品説明書 製品名 記載事項 製品の名称及び種類 …

原材料展開表　製品名（　　　　　　　　　　　　） 作成日　　　　年　　月　　日　　　作成者　　　　　 番号 原材料名 配合 複合原材料の展開 添加物 ア…

改 善 措 置 記 録 　　年　　月　　日 責任者 衛生管理者 工 程 逸脱年月日 製品名 措置担当者 責任者サイン・日時 逸脱内…

様式第1号（第5条関係） 　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長　 　　　　　　　　　　　（申請者）　住所 　　　　　　　　　　　　　　　…

様式第7号（第11条関係） 岐阜市ＨＡＣＣＰ導入施設認定廃止届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　…

様式第8号（第13条関係） 岐阜市ＨＡＣＣＰ導入施設認定更新申請書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　…

処理経過記録表 工場長 課長 担当者 受付日・時間 　　年　　月　　日　　AM・PM　　　　　： 受付者 探知方法 消費者…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市ＨＡＣＣＰ導入施設認定希望申出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　…

危 害 要 因 リ ス ト 　　年　　月　　日 責任者 衛生管理者 1 2 3 4 5 6 原材料／ 工程 1欄で予想される危害要因 重大な…

様式第6号（第10条関係） 岐阜市ＨＡＣＣＰ導入施設認定事項変更届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　…

　　　年　　　月　　　日 （あて先） 岐阜市保健所長　 　 　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…