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式（第3条関係） 年　　月　　日 （あて先）岐阜市保健所長 　　　　　　　　　　　　　　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 情報提供申出書…

令和　　　年　　　月　　　日 （あて先） 岐阜市保健所長　 　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　…

項変更届出書 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　住…

12条関係) 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市保健所長 住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　（法…

事項） 　　　年　　月　　日 区分 場所 実施時間 確認結果 備考 実施者 施設 床 内壁 排水溝 トイレ …

査表 調査日　　　年　　月　　日　～　　月　　日 調査者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 No 捕獲方法 捕獲数 昆虫の種類と数・特記事項等 １ 例…

使用日：　　　　　年　　　月　　　日 場所 確認時 確認事項 確認結果 備考 確認者 運搬車両A （包装済製品専用車） 使用前 車両は清潔か。 …

料検収記録簿 　　年　　月　　日（　） 納入業者等名 納入時間 原材料名 メーカー名 原産地名 賞味期限 ロット番号 等級 品種 数量 品質 鮮度 異…

　　　　　　　　　　年　　月　　日（　） 製品名 Lot.No 規格・容量 　　　　長 　　　　長 責任者 １ ２ ３ ４ ５ …

作成日　　　　年　　月　　日　　　作成者　　　　　 番号 原材料名 配合 複合原材料の展開 添加物 アレルゲン 遺伝子組み換え 原料 原産地 備考 …

管時の記録簿 　　年　　　月　　　日 責任者 衛生管理者 ①原材料保管時 品目名 搬入時刻 搬入時設備内 （室内）温度 品目名 搬入時刻 搬入時…

受付日・時間 　　年　　月　　日　　AM・PM　　　　　： 受付者 探知方法 消費者からの苦情　取引先からの苦情　保健所からの連絡　社内からの連絡　その…

年　　月　　日 　岐阜県知事　様 住所　 氏名　 （法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者氏名） 自主的な回収へ…

管理点検表 　　　年　　　月　　　日 責任者 衛生管理者 自己申告欄 氏名 体調 手洗い 手指の傷 爪 作業着 帽子 マスク 履き物 …

育記録表 　　　　年　　月　　日 責任者 衛生管理者 衛生教育記録 実施日　　　年　　月　　日　　　時　～　　　時 実施者（講師）　　　…

説 明 書 　　年　　月　　日 責任者 衛生管理者 製品説明書 製品名 記載事項 製品の名称及び種類 原材…

第9条関係） 　　年　　　月　　　日 （あて先）岐阜市保健所長 　　　　　　　　　　　　　　同意者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 相続…

リ ス ト 　　年　　月　　日 責任者 衛生管理者 1 2 3 4 5 6 原材料／ 工程 1欄で予想される危害要因 重大な危害要因か（Y…

リングの設定 　　年　　月　　日 責任者 衛生管理者 内 容 工程 危害要因 発生要因 管理手段 管理基準（CL…

善 措 置 　　年　　月　　日 責任者 衛生管理者 改善措置 工　程 不適合の原因 改善措置 内容 担当者 記録…