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実施要綱に基づく自主点検票【ＨＡＣＣＰプランに関する事項】 施設名 対象製品等 点検実施日 年　　月　　日 点検実施者 点検項目 【点検結…

実施要綱に基づく自主点検表　【一般的衛生管理に関する事項】 施設名 （業種） 点検実施日 年　　月　　日 点検実施者 １　施設の衛生管理 項目 点…

施者 使用水点検記録表 　 　　　年　　　月 点検場所：　　　　　　　 日 点検者 点検時…

関係) 浄化槽保守点検契約状況報告書 　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 岐阜市長登録第　　　　号 住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所…

関係） 浄化槽保守点検業務実績報告書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 岐阜市長登録第　　号 住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所在地…

従業員等の衛生管理点検表 　　　年　　　月　　　日 責任者 衛生管理者 自己申告欄 氏名 体調 手洗い 手指の傷 爪 作業着 帽子 マ…

施設設備の清掃・保守点検記録（毎月確認事項） 　　　　月分 場所 確認事項 実施日 実施者 結果 不適の場合、その内容 措置・改善内容 施設及び施設周辺 …

関係) 浄化槽保守点検業廃業等届出書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 届出者 届出者 住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　…

関係） 浄化槽保守点検業登録申請書 登録の種類 新規・更新 ＊岐阜市長登録　第　　号 ＊　　年　　月　　日登録 　　年　　月　　日 （あて…

従業員等の衛生管理点検表（１週間用） 責任者 衛生管理者 　　　年　　　月 氏名 　　日(　　) 　　日(　　) 　　日(　　) 　　日…

） 浄化槽保守点検業者登録簿謄本交付・閲覧請求書 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

） 屋外広告物自己点検報告書 表示・設置年月日 年　　　月　　　日 点検年月日 年　　　月　　　日 点検者 住　　所 氏　　名 担当部課等 …

関係) 浄化槽保守点検業者登録事項変更届出書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 届出者 (法人にあっては、名称及び代表者の氏名) …

特定動物の飼養施設の点検を行い、逸走防止に努めるとともに、災害時の特定動物の避難先の確保に努める。 （9） 本計画に基づいた防災訓練を実施する。 ３　市の役…

内容（該当する項目をチェックしてください。） 提供を求める情報の業種 □　興行場　　　　　□　理容所 □　旅館業施設　　　□　美容所 □　公衆浴場　　　…

内容（該当する項目をチェックしてください。） 提供を求める施設 □　許可施設　　□　届出施設 提供を求める区分 □　新規分　　　□　全施設 注1　 新…

浄 化 槽 工 事 チ ェ ッ ク リ ス ト 検　　　査　　　項　　　目 チ　ェ　ッ　ク　の　ポ　イ　ン　ト 欄 流入管きょ及び放流管渠きょ…

供していますか。 チェックポイント！ 00チェックポイント！ 食肉販売店など（容器包装に入れずに提供･販売する場合） 0 ・ 一般的に食肉の生…

は、必要に応じて指定検査機関へ提供することがあります。

　浄化槽保守点検業登録申請者、その役員及び法定代理人は、岐阜市浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第5条第1項第1号から第6号までに該当しない者であるこ…